2019 AHA/ACC/HRS 房颤指南更新对血栓栓塞预防的核心调整：优先推荐 NOAC（新增依度沙班）、强化 CHA₂DS₂-VASc 评分决策、细化 NOAC 使用规范、明确出血逆转与非药物预防路径，以下为系统解读。
一、核心更新与定位
|
项目 |
详情 |
|
发布时间 |
2019 年 1 月 28 日，发表于 Circulation、Heart Rhythm、J Am Coll Cardiol |
|
核心定位 |
非瓣膜性房颤（NVAF）抗凝优先 NOAC，仅机械瓣或中 - 重度二尖瓣狭窄仍用华法林（Ⅰ，A） |
|
关键调整 |
“抗栓” 改为 “抗凝”，否定单用抗血小板用于房颤血栓预防；抗凝决策与房颤类型无关，唯以卒中风险为核心 |
二、卒中与出血风险评估
-
卒中风险（CHA₂DS₂-VASc 评分）
-
男性≥2 分、女性≥3 分强烈推荐抗凝；男性 1 分、女性 2 分综合评估后抗凝；0 分（男）/1 分（女）可暂不抗凝（Ⅰ，B）。
-
无论阵发 / 持续 / 永久性房颤，评分一致决定抗凝，不受房颤类型影响。
-
出血风险（HAS-BLED 评分）
-
评分≥3 分需强化出血监测与危险因素控制（如血压、联用抗栓药），而非禁用抗凝。
-
避免无指征联用抗血小板 + 抗凝，减少出血风险。
三、抗凝药物选择与规范
（一）药物推荐
|
药物类别 |
适用人群 |
推荐级别 |
证据等级 |
|
NOAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班） |
NVAF（无机械瓣 / 中 - 重度二尖瓣狭窄） |
Ⅰ |
A |
|
华法林 |
机械瓣、中 - 重度二尖瓣狭窄 |
Ⅰ |
A |
|
NOAC |
华法林 INR 长期不达标者换用 |
Ⅰ |
C-EO |
|
达比加群 |
机械瓣患者禁用 |
Ⅲ |
B-R |
（二）NOAC 使用规范
-
用药前查肝肾功能，此后每年至少 1 次；CrCl 15-30mL/min 时优先阿哌沙班或达比加群减量，CrCl<15mL/min 慎用 NOAC（Ⅰ，B-NR）。
-
剂量个体化：如达比加群 150mg bid（CrCl 30-50mL/min 用 110mg bid）；阿哌沙班 5mg bid（≥80 岁 / 体重≤60kg / 血肌酐≥1.5mg/dL 用 2.5mg bid）。
-
出血逆转：达比加群用依达赛珠单抗（Idarucizumab）；Xa 因子抑制剂用 Andexanet alfa（危及生命出血时，Ⅰ，B-NR）。
四、抗凝中断与桥接
-
择期手术
-
低出血风险：NOAC 术前 24-48h 停药，术后 24h 重启；华法林术前 5 天停，INR<1.5 手术，术后重启并桥接至 INR 达标。
-
高出血风险：NOAC 术前 48-72h 停药，术后 48-72h 重启；华法林同前，桥接用低分子肝素（LMWH）。
-
紧急手术 / 出血
-
立即停药并评估出血 / 血栓风险，必要时用特异性逆转剂；无需常规桥接（Ⅰ，B-NR）。
-
房颤复律 / 消融
-
复律前抗凝≥3 周或经食道超声排除左房血栓，复律后抗凝≥4 周（Ⅰ，B）。
-
消融术后：CHA₂DS₂-VASc≥2 分者持续抗凝，不建议仅因 “无复发” 停药（Ⅰ，B-NR）。
五、非药物预防（左心耳封堵 LAAO）
-
适合长期抗凝禁忌的 NVAF 患者，可行经皮 LAAO（如 Watchman）或外科 LAA 切除 / 夹闭（Ⅱa，B-NR）。
-
LAAO 术后：双联抗血小板 3-6 个月，后单抗至术后 1 年，此后评估是否继续抗凝（Ⅱa，B-NR）。
六、特殊人群抗凝
-
老年患者：优先 NOAC（颅内出血风险更低），剂量按年龄 / 体重 / 肾功能调整，加强出血监测。
-
肾功能不全：CrCl 30-50mL/min 选阿哌沙班 / 达比加群减量；CrCl<15mL/min 用华法林；透析患者慎用 NOAC。
-
生物瓣房颤：ENGAGE AF-TIMI 48 显示依度沙班非劣效于华法林，可选用 NOAC（Ⅱb，B-R）。
七、核心推荐总结
-
NVAF 优先 NOAC（含依度沙班），机械瓣 / 中 - 重度二尖瓣狭窄用华法林。
-
抗凝决策唯 CHA₂DS₂-VASc 评分，与房颤类型无关。
-
NOAC 需个体化剂量与肝肾功监测，出血用特异性逆转剂。
-
非药物预防（LAAO）用于抗凝禁忌者。