2017 JCS指南：感染性心内膜炎的预防和治疗

一、基本信息

二、预防核心策略（分层抗生素预防）

1. 风险分层与预防指征
   • 极高危人群（强推荐，B 级证据）：人工瓣膜、既往 IE 史、紫绀型先心病、心脏移植后瓣膜病变等，牙科操作（拔牙、牙周手术等）前需预防性使用抗生素。
   • 中危人群（弱推荐，C 级证据）：其他先天性心脏病、风湿性心脏病等，可考虑预防性用药。
   • 低危人群：不推荐常规预防。
    
2. 预防性抗生素方案（成人）
   • 标准方案：阿莫西林或氨苄西林 2g 口服 / 静脉，操作前 30-60 分钟给药。
   • 青霉素过敏：克林霉素 600mg 口服 / 静脉，或头孢氨苄 2g 口服，或头孢唑林 1g 静脉。
    
3. 非牙科操作：仅在操作涉及感染灶或可能导致严重菌血症时，结合患者风险评估考虑预防。

三、诊断要点

1. 核心流程：结合 Duke 诊断标准，强调血培养（至少 3 套，间隔≥1 小时）与超声心动图（TTE 首选，必要时 TEE）的联合应用。
2. 影像学推荐：无中枢神经系统症状的疑似 IE 患者，建议行脑 MRI 筛查，以早期发现无症状栓塞或感染性动脉瘤（强推荐，B 级证据）。
3. 病原学检测：优先血培养，必要时赘生物培养、16S rRNA 测序等明确病原体。

四、治疗原则与药物选择

1. 治疗核心：基于 PK/PD 的足量、足疗程抗生素治疗，必要时早期手术干预。
2. 经验性治疗（血培养结果前）

   感染类型	推荐方案	剂量与疗程
   自体瓣膜 IE（社区获得性）	万古霉素 + 头孢曲松 + 庆大霉素	万古霉素 15mg/kg q12h，头孢曲松 2g q24h，庆大霉素 1mg/kg q8h；疗程 4-6 周
   人工瓣膜 IE	万古霉素 + 利福平 + 庆大霉素	万古霉素 15mg/kg q12h，利福平 300-600mg q8h，庆大霉素 1mg/kg q8h；疗程≥6 周

    
3. 靶向治疗（依据药敏结果）
   • 青霉素敏感链球菌：青霉素 G 1200-2400 万 U/d 静脉，或头孢曲松 2g/d 静脉，疗程 4 周（自体瓣膜）/6 周（人工瓣膜）。
   • 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌：萘夫西林 / 苯唑西林 2g q4h 静脉，疗程 4-6 周；人工瓣膜加用利福平与庆大霉素。
   • 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：万古霉素 15mg/kg q12h，或达托霉素 6mg/kg q24h，疗程 6-8 周。
   • 肠球菌：青霉素 / 氨苄西林联合庆大霉素，疗程 4-6 周；耐药株可选用万古霉素或达托霉素。
    
4. 疗程规范：自体瓣膜 IE 通常 4-6 周，人工瓣膜 IE≥6 周，真菌性 IE 需更长疗程并联合手术。

五、手术治疗指征（强推荐，B 级证据）

1. 心力衰竭：瓣膜严重反流致急性心衰，药物无法控制。
2. 感染难以控制：抗生素治疗无效、真菌 / 多重耐药菌感染、赘生物增大。
3. 高栓塞风险：赘生物＞10mm，或有栓塞史，或持续存在。
4. 人工瓣膜裂开、瓣周脓肿、感染性动脉瘤破裂风险等。

六、特殊人群与随访

1. 儿童 IE：药物剂量按体重调整，手术指征与成人一致，先天性心脏病相关 IE 需多学科协作。
2. 随访要点：出院后定期复查超声心动图、炎症指标、血培养，监测复发与瓣膜功能，持续 6-12 个月。

七、核心更新与临床意义

1. 强调分层预防，避免过度使用抗生素。
2. 推荐脑 MRI 用于无症状患者筛查，改善神经并发症管理。
3. 明确人工瓣膜 IE 的联合抗生素方案与早期手术的重要性。