2019 ESC/ERS 急性肺栓塞（PE）诊断与管理指南（核心摘要）
核心定位：ESC 联合 ERS 发布（2019，更新 2014 版），以危险分层为核心，优化诊断流程（年龄校正 D - 二聚体、简化 CTPA）、确立NOAC 优先抗凝、明确再灌注治疗指征、强化多学科团队（MDT）与长期管理，实现 “快速诊断、精准分层、个体化治疗、全程管理” 的闭环，显著降低早期死亡与复发风险PMC。
一、核心危险分层（诊疗决策基石）
1. 分层标准（按早期死亡风险）
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风险等级 |
核心判定标准 |
核心特征 |
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高危 PE |
血流动力学不稳定（休克 / 低血压：SBP<90mmHg 或较基线下降≥40mmHg，持续> 15min，除外心律失常 / 低血容量 / 败血症）；伴右室功能不全 + 心肌损伤 |
早期死亡风险高（>15%），需立即再灌注 |
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中危 PE |
血流动力学稳定，但存在右室功能不全（超声 / CTPA：RV/LV>0.9；BNP/NT-proBNP 升高）和 / 或 心肌损伤（hs-cTn 升高） |
中危再分：中高危（RV 功能不全 + 心肌损伤）、中低危（仅其一） |
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低危 PE |
血流动力学稳定，无右室功能不全 + 无心肌损伤 |
早期死亡风险低（<1%），可早期出院 / 门诊管理 |
2. 关键评估指标
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右室功能不全：TTE（RV/LV 比值、三尖瓣反流速度、RV Tei 指数）、CTPA（RV/LV>0.9）、BNP/NT-proBNP
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心肌损伤：hs-cTnI/T
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临床评分：简化 Wells 评分、Geneva 评分（预测临床概率）
二、诊断流程（分层执行，避免过度检查）
1. 疑似 PE 诊断路径（核心流程）
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第一步：评估临床概率（简化 Wells/Geneva 评分）
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低 / 中临床概率：先查年龄校正 D - 二聚体（50 岁以上：年龄 ×10ng/mL；≤50 岁：500ng/mL），阴性可排除 PE（Ⅰ，A）
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高临床概率：直接行 CTPA，无需 D - 二聚体（Ⅰ，B）
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第二步：影像学确诊
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首选：CTPA（Ⅰ，A）—— 确诊 PE，同时评估 RV 功能；亚段 PE 需放射科会诊排除假阳性（Ⅱa，C）
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备选：
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肾功能不全 / 造影剂过敏：V/Q 肺灌注显像（Ⅰ，B）
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血流动力学不稳定 / 无法转运：床旁 TTE（发现 RV 负荷过重 + 下肢 DVT，可临床确诊 PE，启动再灌注）（Ⅰ，C）
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下肢 CUS：检出 DVT 可间接支持 PE 诊断，避免额外辐射（Ⅰ，B）
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第三步：危险分层（确诊后立即评估，指导治疗）
2. 特殊人群诊断要点
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妊娠：优先 V/Q 显像（辐射剂量低）；D - 二聚体正常可排除（Ⅱa，B）
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肿瘤患者：D - 二聚体临界值同普通人群；CTPA/V/Q 二选一（Ⅰ，B）
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肾功能衰竭：避免 CTPA，优先 V/Q/TTE+CUS（Ⅰ，C）
三、急性期治疗（分层治疗，精准干预）
1. 血流动力学与呼吸支持（所有患者基础）
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高危 PE：立即液体复苏（谨慎，避免 RV 过度负荷）、血管活性药物（去甲肾上腺素优先）、机械通气（低潮气量，避免高 PEEP）（Ⅰ，C）
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中 / 低危 PE：常规吸氧，维持血氧饱和度≥90%（Ⅰ，C）
2. 初始抗凝治疗（核心，无禁忌立即启动）
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患者类型 |
首选方案 |
替代方案 |
关键说明 |
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绝大多数 PE（无禁忌） |
NOAC（利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、依度沙班）（Ⅰ，A） |
LMWH+VKA（华法林） |
NOAC 无需常规监测，出血风险低；利伐沙班 / 阿哌沙班可单药启动，达比加群 / 依度沙班需先予胃肠外抗凝 |
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高危 PE（再灌注前） |
普通肝素（UFH）（Ⅰ，C） |
LMWH |
便于快速逆转，为再灌注 / 手术做准备 |
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严重肾功能不全（eGFR<30） |
UFH（Ⅰ，B） |
阿哌沙班（谨慎） |
避免 NOAC/LMWH 蓄积 |
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妊娠 |
LMWH（Ⅰ，B） |
UFH |
禁用 NOAC/VKA |
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肿瘤相关 PE |
LMWH（首选，Ⅰ，A） |
NOAC（Ⅱa，B） |
LMWH 降低复发风险更优 |
3. 再灌注治疗（仅高危 / 部分中高危 PE）
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高危 PE（Ⅰ，A）：
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首选：全身溶栓（rt-PA 100mg 2h 输注；或替奈普酶 单剂静推）
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替代：导管导向治疗（CDT）（溶栓 / 血栓抽吸）—— 出血高风险 / 溶栓禁忌者优先（Ⅱa，B）
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外科肺动脉取栓：溶栓 / CDT 失败 / 禁忌（Ⅱa，C）
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中高危 PE：
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不推荐常规溶栓（Ⅲ，A）
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严密监测，若出现血流动力学恶化，立即启动挽救性溶栓 / CDT（Ⅰ，B）
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低危 PE：禁用溶栓（Ⅲ，A）
4. 下腔静脉滤器（IVC Filter）
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仅用于：抗凝绝对禁忌（活动性出血、严重出血倾向）；抗凝治疗中复发 PE（Ⅱa，B）
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不推荐常规置入（Ⅲ，A）；可回收滤器优先，病情稳定后尽早取出（Ⅰ，C）
四、中远期管理（抗凝时长 + 复发预防 + 随访）
1. 抗凝治疗时长（核心，个体化评估）
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诱因类型 |
推荐时长 |
关键说明 |
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一过性可逆诱因（手术 / 创伤 / 制动≥3 天） |
3 个月（Ⅰ，A） |
诱因去除后可停药 |
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无明确诱因 / 特发性 PE |
至少 3 个月；无限期抗凝（获益 > 出血风险）（Ⅰ，A） |
定期评估（每 6-12 个月） |
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肿瘤相关 PE |
全程抗肿瘤期间（Ⅰ，A）；肿瘤缓解后评估是否延长 |
LMWH 优先 |
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复发性 PE（无诱因） |
无限期抗凝（Ⅰ，A） |
优先 NOAC/LMWH |
2. 长期管理要点
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出血风险评估：HAS-BLED 评分（≥3 分高出血风险），个体化调整抗凝强度
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复发风险评估：D - 二聚体（停药后 1 个月复查，持续升高提示复发风险高）
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随访：急性期后 3 个月、6 个月、12 个月；长期抗凝者每 6-12 个月复查
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生活方式：避免长期制动、戒烟、控制体重、肿瘤患者规范抗肿瘤治疗
3. 早期出院与门诊管理
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低危 PE（无合并症、出血风险低、家庭支持好）：可在抗凝 24-48h 后早期出院，门诊随访（Ⅰ，B）
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中低危 PE：严密监测下可考虑早期出院（Ⅱa，B）
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中高危 / 高危 PE：必须住院治疗，直至血流动力学稳定
五、多学科团队（MDT）与特殊情况管理
1. MDT 团队（Ⅰ，C）
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组成：心内科、呼吸科、急诊科、放射科、血管外科、介入科
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职责：高危 / 复杂中高危 PE 的快速会诊、再灌注方案制定、长期管理决策
2. 特殊情况管理
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妊娠 PE：LMWH 全程抗凝，分娩前 24h 停药，产后 12-24h 重启，抗凝至产后 6 周（Ⅰ，B）
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老年 PE（≥75 岁）：NOAC 剂量调整（利伐沙班 15mg qd、阿哌沙班 2.5mg bid），避免过度抗凝（Ⅰ，B）
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抗凝相关出血：
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轻微出血：暂停抗凝，对症处理
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严重出血：NOAC 用特异性拮抗剂（idarucizumab for 达比加群，andexanet alfa for 利伐沙班 / 阿哌沙班）；UFH/LMWH 用鱼精蛋白；VKA 用维生素 K + 凝血酶原复合物（Ⅰ，C）
六、关键更新与速记
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年龄校正 D - 二聚体：50 岁以上用年龄 ×10ng/mL，降低假阳性，减少不必要 CTPA（Ⅱa，B）
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NOAC 优先：取代 LMWH+VKA 成为绝大多数 PE 的一线抗凝（Ⅰ，A）
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危险分层细化：中危再分中高 / 中低，指导是否需要挽救性再灌注
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再灌注严格指征：仅高危 PE 常规溶栓，中高危仅在恶化时挽救性治疗
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长期抗凝个体化：特发性 / 复发性 PE 无限期抗凝，定期评估获益 - 风险比