2019 ESC/EAS 血脂异常管理指南（脂质修饰降低心血管风险）核心摘要
核心定位：ESC 联合欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）发布（2019，更新 2016 版），以LDL-C 为首要干预靶点，推行更严格的风险分层 + 更低 LDL-C 目标，确立 “他汀→依折麦布→PCSK9i” 阶梯联合路径，强化极高危人群强化降脂，同时覆盖家族性高胆固醇血症（FH）、糖尿病、老年、高甘油三酯（TG）等特殊人群，实现 “风险导向、靶点精准、阶梯强化” 的全流程管理。
一、核心风险分层（诊疗基石，取代传统分级）
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风险等级 |
核心判定标准 |
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极高危 |
确诊 ASCVD（心梗 / 卒中 / PAD / 冠心病 / 外周动脉粥样硬化）；或糖尿病 + 靶器官损害（CKD / 左室肥厚 / 视网膜病变）；或 FH（HeFH）+ASCVD / 其他危险因素；或严重 CKD（eGFR<30）；或 10 年致命 CV 风险≥10% |
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高危 |
无 ASCVD，但 10 年致命 CV 风险 5%–9%；或糖尿病无靶器官损害；或 FH（HeFH）无 ASCVD；或中度 CKD（eGFR 30–89） |
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中危 |
10 年致命 CV 风险 1%–4% |
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低危 |
10 年致命 CV 风险 < 1% |
二、LDL-C 核心目标（双重达标：降幅 + 绝对值，Ⅰ 类推荐）
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风险等级 |
LDL-C 目标（mmol/L/mg/dL） |
降幅要求 |
补充目标（非 HDL-C） |
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极高危 |
<1.4 / <55 |
≥50%（基线） |
<2.2 / <85 |
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高危 |
<1.8 / <70 |
≥50%（基线） |
<2.6 / <100 |
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中危 |
<2.6 / <100 |
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<3.4 / <130 |
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低危 |
<3.0 / <116 |
- |
<3.8 / <147 |
关键补充：
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ASCVD 患者 2 年内再发事件：可考虑 LDL-C<1.0 mmol/L（<40 mg/dL）（Ⅱb，B）
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基线 LDL-C 已接近目标：仍需≥30% 降幅（Ⅱa，B）
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非 HDL-C：TG≥2.3 mmol/L（200 mg/dL）、糖尿病、肥胖等场景优先评估，目标≈LDL-C+0.8 mmol/L
三、阶梯式降脂治疗路径（核心用药策略）
1. 一线：他汀类（基石，Ⅰ 类推荐）
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强度选择：
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极高危 / 高危：高强度他汀（阿托伐他汀 40–80mg、瑞舒伐他汀 20–40mg）
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中 / 低危：中等强度他汀（阿托伐他汀 10–20mg、瑞舒伐他汀 5–10mg、辛伐他汀 20–40mg 等）
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达标原则：最大耐受剂量他汀治疗 4–6 周后评估 LDL-C，未达标进入联合治疗
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禁忌 / 慎用：活动性肝病、肌病、严重肾衰、妊娠 / 哺乳期
2. 二线：他汀 + 依折麦布（Ⅰ 类推荐）
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适用：最大耐受他汀未达标；或他汀不耐受 / 禁忌
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机制：抑制肠道胆固醇吸收，进一步降 LDL-C≈15%–20%
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优势：安全性好，不增加肌病 / 肝损风险
3. 三线：他汀 + 依折麦布 + PCSK9i（Ⅰ 类推荐）
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适用：极高危（尤其 ASCVD、FH），前两步仍未达标；或他汀不耐受的极高危
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代表药物：依洛尤单抗、阿利西尤单抗（皮下注射，2 周 / 4 周 1 次）
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获益：LDL-C 再降 50%–60%，显著降低 MACE、全因死亡
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禁忌：过敏、严重肝衰
4. 高 TG 管理（TG≥5.6 mmol/L/500 mg/dL，优先降 TG 防胰腺炎）
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首选：贝特类（非诺贝特优先）或高纯度 n-3 PUFA（二十碳五烯乙酯 2g bid）
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他汀 + 贝特：警惕肌病，优先非诺贝特，避免吉非贝齐 + 他汀
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TG 1.5–5.6 mmol/L（135–499 mg/dL）：他汀基础上可加 n-3 PUFA（Ⅱa，B）
四、特殊人群管理（重点推荐）
1. 家族性高胆固醇血症（FH）
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HeFH：极高危（伴 ASCVD / 危险因素）→ LDL-C<1.4 mmol/L；高危（无 ASCVD）→ LDL-C<1.8 mmol/L
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治疗：高强度他汀 + 依折麦布为基础；未达标加 PCSK9i；纯合子 FH（HoFH）：联合脂蛋白血浆置换、LDL 受体靶向药物（如 inclisiran）
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筛查：FH 先证者家属 cascade screening（Ⅰ 类推荐）
2. 糖尿病（T2DM）
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极高危（DM + 靶器官损害 / ASCVD）：LDL-C<1.4 mmol/L，≥50% 降幅（Ⅰ，A）
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高危（DM 无靶器官损害）：LDL-C<1.8 mmol/L，≥50% 降幅（Ⅰ，A）
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优先：高强度他汀；不耐受 / 未达标：依折麦布→PCSK9i
3. 老年人群（≥65 岁）
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一级预防：按风险分层启动他汀，获益明确（Ⅰ，A）
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二级预防：与年轻患者同等目标，优先高强度他汀，监测肌酶 / 肾功能
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虚弱 / 多药联用：个体化剂量，避免过度强化
4. ACS 患者
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入院早期启动高强度他汀（Ⅰ，A）
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未达标：尽早加依折麦布；仍不达标：住院期间可考虑加 PCSK9i（Ⅱa，B）
五、生活方式干预（所有患者基础，Ⅰ 类推荐）
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饮食：低饱和脂肪 / 反式脂肪 / 胆固醇，增加膳食纤维 / 植物甾醇（2g/d），地中海饮食优先
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运动：≥150min / 周中等强度有氧运动，2 次 / 周抗阻训练
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体重：超重 / 肥胖减重 5%–10%，维持 BMI<25 kg/m²
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戒烟限酒：完全戒烟；男 < 25g / 天，女 < 15g / 天酒精
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控盐：<5g/d，合并高血压者 < 3g/d
六、监测与随访
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启动 / 调整治疗后 4–6 周：复查血脂（LDL-C / 非 HDL-C/TG/HDL-C）、肝酶、肌酸激酶（CK）
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达标后：每 3–6 个月复查 1 次；稳定后每年 1 次
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特殊监测：他汀治疗者出现肌痛 / 无力，立即查 CK；肝酶 > 3×ULN 停药评估
七、关键要点与速记
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LDL-C 是核心靶点，极高危 < 1.4 mmol/L（55 mg/dL）+≥50% 降幅，高危 < 1.8 mmol/L（70 mg/dL）+≥50% 降幅
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阶梯强化：他汀→依折麦布→PCSK9i，极高危尽早联合
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FH / 糖尿病 / ACS按极高危管理，强化降脂 + 早期联合
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高 TG优先防胰腺炎，贝特 /n-3 PUFA 为核心
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生活方式 + 药物双管齐下，长期达标是关键