2019 ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南（核心摘要）

一、核心定义与风险分层（诊疗基石）

1. 核心定义

• 糖尿病（DM）：T2DM 为主；T1DM 按极高危管理；糖尿病前期（IFG/IGT）为 CV 高危人群。
• 靶器官损害（TOD）：蛋白尿 / CKD（eGFR 30–89）、左室肥厚、视网膜病变、神经病变。
• 确诊 CVD：心梗、卒中、PAD、心衰、冠心病（冠脉狭窄 / 血运重建）。

2. 心血管风险分层（取代 “一 / 二级预防”）

二、诊断与筛查（分级执行）

1. 糖尿病 / 前期筛查：≥40 岁、肥胖、高血压、血脂异常、CVD、家族史、妊娠糖尿病史等高危人群，每 3 年筛查 1 次；极高危人群每年筛查。
   • 筛查指标：空腹血糖、HbA1c、OGTT（必要时）。
    
2. CV 风险评估：所有 DM / 前期患者必做：ECG、心脏超声（左室肥厚 / 功能）、尿白蛋白 / 肌酐比（UACR）、eGFR、血脂、血压、吸烟史、体重 / 腰围。
3. 冠脉评估：极高危（尤其伴胸痛 / 运动耐量下降）：冠脉 CTA / 造影；高危无症状者不常规筛查。

三、降糖治疗核心路径（颠覆性变革）

1. 核心原则

• 目标：HbA1c<7.0%（个体化；老年 / 虚弱 / 高出血风险可放宽至 7.0–8.0%）；优先选择有 CV 获益证据的药物，而非单纯降糖。
• 分层用药（T2DM，核心推荐）
   
  | 风险等级 | 一线首选 | 二线 / 联合 | 三线 / 补充 |
   
  |:--- |:--- |:--- |:--- |
   
  | 极高危 | SGLT2i（心衰 / CKD 优先）或GLP-1RA（ASCVD 优先），无需等待二甲双胍 | 二甲双胍 + SGLT2i/GLP-1RA | 磺脲类 / 格列奈类 / 胰岛素（避免低血糖） |
   
  | 高危 | SGLT2i/GLP-1RA（优先）或二甲双胍 | 联合 SGLT2i/GLP-1RA + 二甲双胍 | 同上 |
   
  | 中危 | 二甲双胍（首选） | 联合 SGLT2i/GLP-1RA（若 HbA1c 不达标） | 同上 |

2. 关键药物推荐（CV 获益证据）

• SGLT2i（恩格列净、卡格列净、达格列净、艾托格列净）：
  • 推荐：极高危 / 高危 T2DM（尤其合并心衰、CKD、ASCVD）；
  • 获益：降低 MACE、心衰住院、肾功能恶化、全因死亡；
  • 禁忌：eGFR<30（部分药物 < 45）、透析、严重低血压、酮症酸中毒史。
   
• GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽、阿必鲁肽）：
  • 推荐：极高危 / 高危 T2DM（尤其合并 ASCVD、肥胖）；
  • 获益：降低 MACE、卒中、心梗；减重、降压、改善血脂；
  • 禁忌：甲状腺髓样癌史、胰腺炎史、严重胃肠疾病。
   
• 二甲双胍：
  • 地位：中危一线；极高 / 高危可联合，不再是所有患者的强制首选用药；
  • 禁忌：eGFR<30、严重肝衰、酸中毒、缺氧状态。
   
• 其他药物：磺脲类 / 格列奈类 / 胰岛素：仅用于血糖不达标，避免低血糖（增加 CV 风险）；DPP-4i：无 CV 获益，仅作补充。

3. T1DM 管理

• 胰岛素为基础，强化降糖（HbA1c<7.0%）；
• 合并 CVD / 心衰 / CKD：可联合 SGLT2i（超说明书，获益证据）；
• 严格血压 / 血脂 / 抗栓管理，筛查 TOD。

四、血压、血脂、抗栓管理（CV 二级预防核心）

1. 血压管理

• 目标：<130/80 mmHg（所有 DM 患者）；老年 / 虚弱可放宽至 < 140/90 mmHg。
• 首选：ACEI/ARB（合并蛋白尿 / CKD / 心衰优先）；
• 联合：ACEI/ARB + 噻嗪类利尿剂 / 二氢吡啶类 CCB；
• 禁忌：ACEI+ARB（增加肾衰 / 高钾风险）。

2. 血脂管理

• 目标：
  • 极高危：LDL-C<1.4 mmol/L（或较基线降≥50%）；
  • 高危：LDL-C<1.8 mmol/L（或较基线降≥50%）；
  • 中危：LDL-C<2.6 mmol/L。
   
• 首选：高强度他汀（阿托伐他汀 40–80mg、瑞舒伐他汀 20–40mg）；
• 不达标：联合依折麦布；仍不达标：联合PCSK9i；
• 甘油三酯≥5.6 mmol/L：贝特类 / 鱼油（降低胰腺炎风险，CV 获益有限）。

3. 抗栓管理

• 极高危（确诊 ASCVD）：阿司匹林 75–100mg qd（无禁忌）；
• 高危（无 ASCVD）：不推荐常规阿司匹林（出血风险 > 获益）；
• 房颤合并 DM：CHA₂DS₂-VASc≥2（男）/≥3（女）：OAC（NOAC 优先，华法林替代）。

五、糖尿病前期管理（一级预防）

1. 核心目标：延缓进展为 T2DM，降低 CV 风险。
2. 生活方式干预（一线，I 类推荐）：减重 5–10%、规律运动（≥150min / 周中等强度）、地中海饮食、戒烟限酒。
3. 药物干预（高危人群，IIa 类推荐）：二甲双胍（肥胖 / IGT 优先）、阿卡波糖、GLP-1RA（减重 / 高 CV 风险）。
4. 筛查：每 6–12 个月复查血糖 / HbA1c，每年筛查 CV 危险因素。

六、生活方式与特殊人群管理

1. 生活方式（所有患者基础）

• 饮食：地中海饮食，限糖 / 精制碳水 / 饱和脂肪，增加膳食纤维 / 不饱和脂肪；
• 运动：≥150min / 周中等强度有氧运动，2 次 / 周抗阻训练；避免久坐；
• 体重：超重 / 肥胖减重 5–10%，维持 BMI<25 kg/m²；
• 戒烟：强制戒烟，避免二手烟；限酒：男 < 25g / 天，女 < 15g / 天。

2. 特殊人群

• 老年 / 虚弱 DM：放宽 HbA1c 至 7.0–8.0%，避免低血糖；优先 SGLT2i/GLP-1RA（低血糖风险低）；
• 心衰合并 DM：SGLT2i为一线（无论血糖是否达标），降低心衰住院 / 死亡；
• CKD 合并 DM：SGLT2i（eGFR≥30）/GLP-1RA，延缓肾功能恶化；避免二甲双胍（eGFR<30）；
• 妊娠 DM：胰岛素为首选，禁用 SGLT2i/GLP-1RA/ACEI/ARB；产后筛查 DM。

七、关键要点与速记

1. 风险分层优先：极高危 / 高危 T2DM，SGLT2i/GLP-1RA 一线，二甲双胍仅作联合；
2. 双目标：降糖（HbA1c<7.0%）+ 护心肾（优先 CV 获益药物）；
3. 血压 < 130/80，LDL-C<1.4（极高危）/1.8（高危），阿司匹林仅用于 ASCVD；
4. 糖尿病前期：生活方式干预为核心，药物仅用于高危；
5. 心衰 / CKD 合并 DM：SGLT2i 为基石，无论血糖水平。