心房颤动分级诊疗服务技术方案（2019 版，国家卫健委 + 国家中医药局联合发布）核心摘要

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一、总体目标与分级职责

1. 核心目标

• 早筛早诊、规范评估、分层治疗、全程管理，降低卒中 / 心衰 / 猝死风险，提高患者生活质量与长期预后。
• 建立 “基层筛查随访 — 二级医院规范诊疗 — 三级医院疑难重症救治” 的闭环管理。

2. 各级医疗机构核心职责

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二、诊断与评估（分级执行，规范统一）

1. 诊断标准（所有级别通用）

• 确诊依据：心电图（含动态心电图）示 P 波消失，代之以 f 波（350–600 次 / 分），RR 间期绝对不规则；无症状者需 Holter / 事件记录仪 / ICM 确诊。
• 分型：阵发性（≤7 天，可自行转复）、持续性（>7 天，需干预转复）、长程持续性（>1 年）、永久性（无法转复 / 转复后复发）。

2. 核心评估（必做，指导治疗与转诊）

1. 基础评估：病史（诱因 / 基础病）、体征（不规则心律、心功能）、心电图、心脏超声（左房大小、左室功能、瓣膜病）、血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、BNP/NT-proBNP。
2. 血栓风险分层：CHA₂DS₂-VASc 评分（充血性心衰 / 高血压 / 糖尿病 / 血管病各 1 分，≥75 岁 / 卒中 / TIA 各 2 分，65–74 岁 / 女性各 1 分）；男性≥2 分、女性≥3 分必须口服抗凝（OAC 优先）；男性 1 分 / 女性 2 分个体化评估；0 分一般不抗凝。
3. 出血风险分层：HAS-BLED 评分（高血压 / 肝肾功能异常 / 卒中 / 出血史 / INR 波动 /≥65 岁 / 药物 / 酒精各 1 分）；≥3 分提示高出血风险，需加强监测与出血管理，并非抗凝禁忌。
4. 症状与心功能评估：EHRA 分级（I–IV）、NYHA 心功能分级，评估心室率控制目标。

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三、分级治疗路径（西医核心 + 中医补充）

（一）西医治疗（按级别与病情分层）

1. 基层医疗机构（稳定期管理）

• 基础治疗：控制诱因（高血压 / 冠心病 / 瓣膜病 / 甲亢 / 睡眠呼吸暂停）、生活方式干预（戒烟限酒、减重、规律运动）。
• 心室率控制（首选，稳定期）：静息心率 < 110 次 / 分（宽松控制）；心衰 / 症状明显者 < 80 次 / 分（严格控制）。
  • 药物：β 受体阻滞剂（美托洛尔 / 比索洛尔，首选）、非二氢吡啶类 CCB（地尔硫䓬 / 维拉帕米，无心衰 / 支气管痉挛）、地高辛（心衰 / 静息心率控制，联合用药）。
   
• 抗凝治疗（核心，卒中预防）：
  • 优先：NOACs（利伐沙班 / 达比加群 / 阿哌沙班 / 艾多沙班，无禁忌证）；
  • 替代：华法林（INR 2.0–3.0，瓣膜病房颤 / 机械瓣首选）；
  • 监测：NOACs 无需常规凝血监测，华法林定期 INR；肾功能不全者调整 NOAC 剂量。
   
• 转复治疗：仅在二级 / 三级医院执行，基层不常规开展。

2. 二级医院（规范诊疗 + 稳定期强化）

• 转复治疗（血流动力学稳定者）：
  • 药物复律：普罗帕酮（无器质性心脏病）、胺碘酮（器质性心脏病 / 心衰，首选）；
  • 电复律：血流动力学不稳定（低血压 / 急性心衰 / 心绞痛）、药物复律无效，术前 TEE 排除左房血栓（≥48 小时房颤或未知 duration）。
   
• 抗凝强化：复律前≥3 周 / 复律后≥4 周抗凝（“前三后四”），或 TEE 排除血栓后即刻复律 + 术后抗凝 4 周。
• 并发症处理：急性心衰（利尿 + 扩血管 + 正性肌力药）、卒中（溶栓 / 取栓 + 规范抗凝）、急性冠脉综合征（抗血小板 + 抗凝 + 血运重建）。

3. 三级医院（疑难重症 + 介入 / 手术）

• 导管消融：阵发性房颤（一线，I 类推荐）、持续性 / 长程持续性房颤（二线，IIa 类），肺静脉隔离为基石，可联合基质改良；
• 左心耳封堵：高卒中风险 + 高出血风险、无法长期 OAC 者；
• 外科治疗：迷宫术（联合心脏手术时）、左心耳切除 / 结扎；
• 难治性房颤：联合药物 + 消融 + 封堵，多学科协作（心内科 + 心外科 + 神经内科 + 康复科）。

（二）中医辨证治疗（基层 / 二级可开展，三级指导）

• 核心原则：四诊合参，辨证论治，兼顾益气养阴、宁心安神、化痰活血、清热化痰等治法国家中医药...。
• 常见证型与方药：
  1. 气阴两虚证：炙甘草汤加减（益气养阴，复脉安神）；
  2. 心虚胆怯证：安神定志丸加减（益气养心，安神定悸）；
  3. 痰热内扰证：黄连温胆汤加减（清热化痰，宁心安神）；
  4. 气虚血瘀证：补阳还五汤加减（益气活血，养心安神）。
   
• 特色疗法：针灸（内关、神门、膻中等）、导引 / 太极拳 / 八段锦（运动调养）、辨证施膳、情志调理国家中医药...。

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四、双向转诊标准（核心，确保分级落地）

1. 上转指征（基层→二级 / 三级；二级→三级）

（1）基层→二级医院（满足任一）

• 首次确诊房颤，需完善心脏超声 / 动态心电图 / 甲状腺功能等检查；
• 心室率控制不佳（静息 > 110 次 / 分，症状明显）；
• 抗凝方案制定困难（高出血风险 / 肾功能不全 / 药物相互作用）；
• 需药物 / 电复律治疗；
• 出现心衰 / 心绞痛 / 晕厥等并发症；
• 中医辨证治疗疗效不佳或无法提供相应服务国家中医药...。

（2）二级→三级医院（满足任一）

• 血流动力学不稳定房颤（低血压 / 急性心衰 / 心源性休克）；
• 预激综合征合并房颤（宽 QRS，易致室颤）；
• 需导管消融 / 左心耳封堵 / 外科手术；
• 难治性房颤（药物 + 复律无效，反复发作）；
• 合并严重并发症（大面积卒中、严重出血、心肾综合征）；
• 先天性心脏病 / 瓣膜病 / 心肌病相关房颤，需复杂矫治；
• 中医治疗疗效不佳，需上级医院辨证指导国家中医药...。

2. 下转指征（三级→二级；二级→基层）

• 病情稳定（心室率控制达标、抗凝规范、无并发症）；
• 介入 / 手术后恢复期，无需进一步专科干预；
• 长期管理（药物调整、随访、健康宣教）可在下级医院完成；
• 中医辨证稳定，可在基层接受适宜技术治疗与随访国家中医药...。

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五、全程管理与随访（分级执行，闭环管控）

1. 随访频率

• 基层：稳定患者每 3–6 个月 1 次；抗凝 / 心率控制不佳者每 1–3 个月 1 次；
• 二级：复律 / 术后患者 1、3、6、12 个月随访，之后每 6 个月 1 次；
• 三级：疑难 / 术后患者 1、3、6、12 个月随访，之后每 6–12 个月 1 次。

2. 随访内容

• 症状（EHRA 分级）、心率 / 心律、血压、体重；
• 抗凝依从性、出血 / 血栓事件、INR（华法林）、肾功能（NOACs）；
• 心脏超声（每年 1 次，评估左房 / 左室功能）、心电图（按需）；
• 生活方式、中医证候变化（中医药治疗者）、康复训练国家中医药...。

3. 患者教育与健康管理

• 宣教：房颤危害、卒中预防、抗凝重要性、药物依从性、紧急情况识别（卒中 / 出血 / 晕厥）；
• 康复：低 - 中等强度有氧运动（避免剧烈运动）、体重管理、戒烟限酒、低盐饮食；
• 中医健康管理：体质辨识、辨证施膳、情志调理、导引功法国家中医药...。

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六、关键要点与速记

1. 核心原则：基层首诊、分级治疗、全程管理、抗凝优先、卒中预防。
2. 抗凝核心：CHA₂DS₂-VASc 评分指导抗凝，NOACs 优先，华法林用于瓣膜病 / 机械瓣。
3. 转诊关键：不稳定 / 疑难 / 需介入者上转，稳定 / 恢复期者下转。
4. 中医补充：辨证论治 + 适宜技术，适合基层稳定期管理与康复。
5. 目标：提高规范化诊疗率、抗凝率，降低卒中与再住院率。