2019 EPPVDN 儿童肺动脉高压诊断与治疗共识（更新）核心摘要
核心定位：欧洲小儿肺血管病网络（EPPVDN）联合 AEPC/ESPR/ISHLT 发布，基于 2018 WSPH PH 新定义 / 分类，聚焦婴幼儿、儿童及青少年 PH（含先心病相关 PH、PPHN、BPD-PH 等），提供分级推荐（COR/LOE）、风险分层、诊断流程与个体化治疗策略，首次纳入中低收入地区诊疗建议，强调儿科特异性与多学科协作。
一、核心定义与分类（2018 WSPH 更新）
1. 儿童 PH 核心定义（双心室循环）
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静息 mPAP >20 mmHg + PVRi ≥3 WU·m² + 平均 TPG >6 mmHg（mPAP−mLAP/PAWP）
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新生儿 / 婴儿：需结合年龄校正参考值，避免单纯以 mPAP>20 mmHg 诊断
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关键更新：mPAP cutoff 从 25 mmHg 降至 20 mmHg，纳入 PVRi 与 TPG，更贴合儿童血流动力学特点
2. 核心分类（儿科重点亚型）
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组别 |
核心亚型 |
儿科特点 |
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1 |
PAH（特发性 / 遗传性 / 药物 / 毒素 / 先心病相关 / 结缔组织病相关等） |
先心病相关 PAH（PAH-CHD）最常见，含艾森曼格综合征、单心室 / Fontan 术后 PH |
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2 |
左心疾病相关 PH（LHD-PH） |
心肌病、瓣膜病、左心发育不良综合征等，以肺静脉高压为核心 |
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3 |
肺部疾病 / 缺氧相关 PH（LD-PH） |
BPD/CLD、间质性肺病、睡眠呼吸暂停、高原性 PH，婴幼儿高发 |
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4 |
慢性血栓栓塞性 PH（CTEPH） |
儿童少见，多与先天性易栓症、中心静脉置管相关 |
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5 |
不明 / 多因素机制 PH |
代谢性疾病（糖原贮积症）、血液系统疾病、结节病等 |
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新生儿 |
持续性肺动脉高压（PPHN） |
围生期窒息、胎粪吸入、肺发育不良等，重症监护室常见急症 |
二、诊断流程（标准化路径，分级推荐）
1. 初筛与临床评估（COR I，LOE C）
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症状：活动后气促、乏力、晕厥、生长迟缓、发绀、喂养困难（婴幼儿）
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体征：P2 亢进、三尖瓣反流杂音、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿
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必查：ECG（右室肥厚、电轴右偏）、胸片（心影增大、肺纹理减少）、血氧饱和度、NT-proBNP（>1200 pg/mL 提示高风险，>1 岁）
2. 核心无创检查（COR I，LOE B/C）
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超声心动图（首选）：评估 TR 压差估测 SPAP、右室大小 / 功能（TAPSE、RV/LV 舒张末期比值、PAAT）、心室相互作用、瓣膜功能、先心病畸形；需年龄校正 z 值，避免单纯以 TR 压差诊断
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心脏 MRI/CT：评估右室容积 / 射血分数、肺血管形态、排除肺静脉梗阻 / 肺栓塞（COR IIa，LOE C）
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心肺运动试验（CPET）：评估运动耐量、VO₂max、无氧阈，用于风险分层与疗效监测（COR IIa，LOE B）
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基因检测：家族性 PAH、特发性 PAH（BMPR2 等）、遗传性疾病相关 PH（COR IIa，LOE C）
3. 金标准：右心导管检查（RHC）（COR I，LOE B）
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指征：无创检查疑诊 PH、评估血管反应性、指导靶向治疗、术前评估（先心病 / 移植）
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必测指标：mPAP、PAWP、RAP、CO/CI、PVRi、SVRi、TPG、混合静脉血氧饱和度
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急性血管反应试验（AVT）：IPAH/HPAH 首选，腺苷 / 依前列醇 / 一氧化氮；阳性标准：mPAP 下降≥10 mmHg 且≤40 mmHg，CO 不变 / 增加；阳性者可长期 CCB 单药（约 15–30% 儿童阳性）
4. 病因鉴别（关键，避免误诊）
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先心病：全面超声 + 心导管 + 心血管造影，区分动力性 / 阻力性 PH
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肺部疾病：肺功能、高分辨率 CT、睡眠监测
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结缔组织病：ANA、抗 ds-DNA、ANCA 等自身抗体
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血栓栓塞：下肢静脉超声、肺灌注 / CTPA、易栓症筛查（蛋白 C/S、抗凝血酶 Ⅲ、狼疮抗凝物）
三、风险分层（儿科特异性，指导治疗强度）
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维度 |
低风险 |
高风险 |
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临床 |
无右心衰、症状稳定、生长正常、WHO FC I/II |
右心衰、症状进展、生长迟缓、晕厥、WHO FC III/IV |
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生物标志物 |
NT-proBNP 正常 / 轻度升高 |
NT-proBNP 显著升高（>1200 pg/mL，>1 岁）、进行性升高 |
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影像学 |
右房 / 右室无明显扩大、TAPSE 正常（z>-2）、PAAT>100 ms（>1 岁） |
重度右房 / 右室扩大、TAPSE 显著降低（z<-3）、PAAT<70 ms、心包积液 |
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血流动力学 |
CI>3.0 L/min/m²、RAP<10 mmHg、mPAP/mSAP<0.5 |
CI<2.5 L/min/m²、RAP>15 mmHg、mPAP/mSAP>0.75、PVRi>15 WU·m² |
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中间风险：介于两者之间，需密切监测与强化治疗
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工具：EPPVDN 儿童 PH 风险评分表（补充材料），用于动态评估
四、治疗策略（分层治疗，儿科剂量优先）
1. 基础支持治疗（所有 PH 患者，COR I，LOE C）
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氧疗：维持 SpO₂≥95%（婴幼儿 / 发绀型先心病个体化）
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利尿：呋塞米 / 螺内酯，缓解右心衰容量负荷（监测电解质 + 肾功能）
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地高辛：改善右室收缩功能，房颤 / 房扑时控制室率（监测血药浓度）
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抗凝：IPAH/HPAH、CTEPH、艾森曼格综合征（华法林 / 利伐沙班，儿童剂量个体化；避免阿司匹林单药用于 PAH）
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营养支持：纠正贫血（铁剂）、改善生长迟缓，避免高盐饮食
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疫苗接种：流感 / 肺炎球菌疫苗，预防感染诱发心衰
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运动：低 - 中等强度有氧训练（避免剧烈运动），改善运动耐量（COR IIa，LOE B）
2. 靶向药物治疗（核心，按风险分层）
（1）PAH 靶向药物（儿科常用，COR/LOE + 剂量要点）
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药物类别 |
代表药物 |
核心推荐 |
儿科剂量 |
关键注意 |
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PDE5i |
西地那非 |
I/B（一线，所有 PAH） |
0.5–2 mg/kg，q6–8h，口服 |
头痛、潮红、低血压；与硝酸酯类禁用 |
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他达拉非 |
IIa/B（≥1 岁） |
0.5–1 mg/kg，qd，口服 |
半衰期长，依从性好 |
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ERA |
波生坦 |
I/B（≥3 岁） |
2 mg/kg，bid，口服；体重≥40kg 62.5mg bid |
肝毒性（每月监测肝功能）、致畸 |
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安立生坦 |
IIa/B（≥12 岁） |
2.5–5mg，qd，口服 |
肝毒性低，适合长期 |
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前列环素类 |
依前列醇（静脉） |
I/C（重症 / 高风险） |
2–40 ng/kg・min，持续输注 |
需中心静脉，停药反跳，低血压 / 出血 |
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曲前列尼尔（皮下 / 静脉 / 吸入） |
IIa/C（中 - 高风险） |
皮下：1.25–40 ng/kg・min；吸入：2.5–10 μg，qid |
皮下注射部位疼痛，吸入需配合 |
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司来帕格（口服） |
IIb/C（≥12 岁，联合治疗） |
0.2–1.6 mg，bid，口服 |
头痛、腹泻、下颌痛 |
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sGC 激动剂 |
利奥西呱 |
IIb/C（≥18 岁，儿童慎用） |
1–2.5 mg，tid，口服 |
低血压，与 PDE5i 禁用 |
（2）治疗路径（按风险分层）
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低风险：单药治疗（PDE5i 或 ERA，优先西地那非）
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中风险：初始联合治疗（PDE5i + ERA）
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高风险：静脉前列环素类 + 口服联合（依前列醇 / 曲前列尼尔 + PDE5i + ERA）
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AVT 阳性 IPAH/HPAH：CCB 单药（硝苯地平 / 氨氯地平），密切监测，无效则切换靶向联合
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先心病相关 PAH：先矫治可手术先心病（动力性 PH），术后仍有 PH 按 PAH 分层治疗；艾森曼格综合征 / 阻力性 PH：靶向联合 + 支持治疗，避免盲目手术
3. 介入与手术治疗（COR IIa/I，LOE C）
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球囊房间隔造口术（BAS）：高风险 PAH，药物无效，作为移植桥接（COR IIa，LOE C）
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肺 / 心肺移植：终末期 PH，药物 + 介入无效，生长迟缓 / 反复心衰（COR I，LOE C）；儿童优先考虑心肺移植（先心病相关 PH）
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CTEPH：肺动脉内膜剥脱术（PEA），首选；无法手术者：靶向治疗 + 球囊肺血管成形术（BPA）（COR IIa，LOE C）
4. 特殊人群治疗
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PPHN：吸入 NO（iNO）+ 高频振荡通气 / ECMO；西地那非 / 米力农（二线）；避免过度通气（降低肺血管阻力）
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BPD-PH：氧疗 + 肺保护性通气 + 西地那非；ERA / 前列环素类（二线，谨慎）
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单心室 / Fontan 术后 PH：优化容量管理 + PDE5i；避免 ERA（可能增加胸腔积液）
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中低收入地区：优先西地那非单药 / 联合，简化监测，依托多学科团队，减少昂贵药物与有创检查
五、监测与随访（长期管理核心）
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随访频率：低风险每 3–6 个月，中 - 高风险每 1–3 个月
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必查项目：症状 / 体征、生长发育、WHO FC、NT-proBNP、超声心动图、血氧饱和度
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年度评估：CPET、心导管（高风险 / 疗效不佳者）
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治疗调整：风险升级→强化联合 / 加用前列环素类；风险降级→逐步简化（避免突然停药）
六、关键更新与儿科特色
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定义更新：采纳 2018 WSPH mPAP>20 mmHg，联合 PVRi 与 TPG，更精准诊断儿童早期 PH
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风险分层：首次推出儿科特异性风险指标，贴合儿童生长发育与血流动力学特点
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治疗路径：分层治疗明确，低危单药、中危初始联合、高危静脉前列环素为核心
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特殊亚型：单独制定 PPHN、BPD-PH、先心病相关 PH（含 Fontan）的诊疗建议
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可及性：首次纳入中低收入地区诊疗策略，兼顾疗效与成本
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证据等级：多数推荐为 LOE B/C，强调儿科数据稀缺，需个体化与多学科协作