2017 JCS/JHFS 急慢性心力衰竭诊断和治疗指南（核心摘要）

一、核心定义与分类（双轨体系）

1. ACC/AHA 心衰分期（贯穿全程）

2. LVEF 分型（治疗核心依据）

• HFrEF：LVEF ≤40%（收缩性心衰，循证药物证据最充分）
• HFmrEF：LVEF 41%–49%（中间型，治疗参考 HFrEF+HFpEF）
• HFpEF：LVEF ≥50%（舒张性心衰，日本高龄人群高发，以症状控制 + 合并症管理为主）

3. 急性心衰（AHF）临床分型（按淤血 + 灌注）

• 干暖：淤血 -、灌注 +（代偿，预后好）
• 湿暖：淤血 +、灌注 +（最常见，容量负荷重）
• 湿冷：淤血 +、灌注 -（低心排，预后差，需紧急干预）
• 干冷：淤血 -、灌注 -（低心排，少见，需鉴别心源性 / 非心源性）

二、诊断流程（标准化路径）

1. 初筛：症状（劳力性呼吸困难 / 夜间阵发性呼吸困难 / 端坐呼吸 / 水肿）+ 体征（肺部啰音 / 颈静脉怒张 / 肝颈回流征 +/ 下肢水肿）+ECG（房颤 / 左室肥厚 / 心梗 / 传导阻滞）+ 胸片（肺淤血 / 心影增大）
2. 生物标志物（必查）
   • BNP：排除界值 <35 pg/mL；诊断界值 ≥100 pg/mL；灰区 35–99 pg/mL（需结合临床）
   • NT-proBNP：排除界值 <125 pg/mL；诊断界值 ≥400 pg/mL；灰区 125–399 pg/mL（老年 / 肾功不全 / 贫血可升高，肥胖可降低）
   • 提示：不能仅靠 BNP/NT-proBNP 诊断，需结合超声心动图
    
3. 核心检查：超声心动图（LVEF、房室大小、瓣膜功能、舒张功能、肺动脉压）→ 确诊心衰并分型
4. 病因 / 合并症评估：冠脉造影（缺血性心衰）、心脏 MRI/CT（心肌病 / 心包疾病）、甲状腺功能、贫血、肾功能、睡眠呼吸暂停、COPD 等

三、慢性心衰分期治疗核心策略

1. A 期（高危预防）

• 控制危险因素：降压（<130/80 mmHg）、降糖、降脂、戒烟限酒、减重、规律运动
• 避免心衰诱因：NSAIDs、噻唑烷二酮类、负性肌力 CCB（维拉帕米 / 地尔硫卓，除氨氯地平 / 非洛地平外）

2. B 期（结构心脏病无症状）

• 心梗后：ACEI/ARB + β 受体阻滞剂（I 类推荐）
• 左室肥厚 / 高血压心脏病：ACEI/ARB/ARNI + β 受体阻滞剂（I 类推荐）
• 瓣膜病：评估手术指征（I 类推荐）

3. C 期 HFrEF（核心药物 “新四联”+ 器械）

（1）药物治疗（推荐强度 + 证据等级）

（2）非药物治疗（器械 / 手术）

• ICD：二级预防（猝死复苏）/ 一级预防（LVEF≤35%，优化药物 3–6 个月后）（I 类，A 级）
• CRT：LVEF≤35%，QRS≥130ms（LBBB≥150ms），优化药物后仍有症状（I 类，A 级）
• 心脏康复：所有 C 期患者（I 类，A 级），改善运动耐量 + 生活质量 + 减少再住院
• 瓣膜病 / 冠心病：手术 / 介入治疗（I 类，C 级）

4. C 期 HFpEF（症状控制 + 合并症管理）

• 核心：无明确改善预后的药物，以控制症状 + 治疗合并症为主
• 降压：ACEI/ARB/ARNI + β 受体阻滞剂 + MRA（个体化，目标 < 130/80 mmHg）
• 容量管理：利尿剂（缓解淤血症状）（I 类，C 级）
• 房颤：节律 / 室率控制 + 抗凝（CHA₂DS₂-VASc 评分）（I 类，C 级）
• 合并症：糖尿病（SGLT2i）、贫血、睡眠呼吸暂停、肾功能不全（综合管理）
• 运动康复：改善运动耐量（IIa 类，B 级）

5. D 期（难治性终末期）

• 静脉正性肌力药（多巴酚丁胺 / 米力农）：短期缓解症状（IIb 类，C 级）
• 机械循环支持（IABP/ECMO/ 左室辅助装置）：桥接移植 / 过渡治疗（IIa 类，C 级）
• 心脏移植：终末期心衰首选（I 类，C 级）
• 姑息治疗：症状控制 + 照护者支持 + 临终关怀（I 类，C 级）

四、急性心衰（AHF）分级救治流程

1. 初始评估与分级

• 快速评估：意识、血压、心率、呼吸、血氧、尿量、淤血 / 灌注状态（湿暖 / 湿冷 / 干暖 / 干冷）
• 监测：心电、血压、血氧、尿量、BNP/NT-proBNP、血气、肾功、电解质

2. 分型治疗（核心）

3. 关键药物与禁忌

• 利尿剂：首选袢利尿剂（静推），避免噻嗪类（肾功能不全时无效）
• 血管扩张剂：血压≥90mmHg 可用；收缩压 < 90mmHg、主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病禁用
• 正性肌力药：仅用于低心排、组织灌注不足；避免长期使用
• 吗啡：谨慎使用（呼吸抑制风险），仅用于严重呼吸困难 / 焦虑
• 氧疗：仅用于 SpO₂<90%，避免高浓度氧（增加氧化应激）

4. 非药物治疗

• 无创通气（NIV）：急性肺水肿 / 呼吸衰竭（I 类，A 级）
• 有创通气：NIV 无效 / 意识障碍 / 呼吸骤停（I 类，C 级）
• 血液超滤 / 透析：严重容量负荷 + 利尿剂抵抗（IIa 类，B 级）
• IABP：心源性休克（IIa 类，C 级）

五、合并症管理（核心要点）

1. 房颤：HFrEF：节律控制（胺碘酮）+ 室率控制（β 受体阻滞剂 / 地高辛）+ 抗凝（I 类）；HFpEF：室率控制优先（I 类）
2. 冠心病：优化药物 + 血运重建（PCI/CABG）（I 类）
3. 糖尿病：SGLT2i（达格列净 / 恩格列净）优先（I 类），避免噻唑烷二酮类
4. CKD / 心肾综合征：避免肾毒性药物，监测 eGFR + 血钾，利尿剂 + ARNI/MRA 个体化
5. 贫血：纠正病因（铁剂 / EPO），改善症状（IIa 类）
6. 睡眠呼吸暂停：CPAP 治疗，改善夜间低氧 + 血压波动（IIa 类）

六、预防与康复（贯穿全程）

• 一级预防（A 期）：危险因素控制（高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 肥胖 / 吸烟）
• 二级预防（B/C 期）：优化药物 + 器械 + 心脏康复 + 患者教育（限盐 < 5g/d、体重管理、避免诱因、自我监测体重 / 症状）
• 心脏康复：运动训练（有氧 + 抗阻）+ 心理干预 + 营养指导 + 戒烟限酒（I 类，A 级）

七、关键更新与日本特色

1. ARNI、SGLT2i 纳入 HFrEF 核心治疗（I 类，A 级），替代传统 ACEI/ARB
2. HFpEF 管理更强调合并症与症状控制，无 “一刀切” 药物，个体化为主
3. 急性心衰按淤血 + 灌注分型，精准指导治疗，避免盲目用药
4. 高龄人群特殊考量：小剂量起始、缓慢滴定、监测肾功 + 血钾 + 血压，避免过度治疗
5. 姑息治疗纳入 D 期核心，重视终末期患者生活质量与照护者支持