2019 ADA/EASD 2 型糖尿病合并心血管疾病（CVD）管理共识核心解读

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一、核心原则与分层决策（临床总纲）

1. 核心目标：在安全前提下（避免低血糖、体重增加），降低 MACE、心衰、CKD 进展与全因死亡；HbA1c 个体化，不设统一硬指标，优先药物的心血管获益。
2. 分层用药核心逻辑（按 CVD 风险 / 合并症）

   患者分层	核心推荐用药	关键依据
   确诊 CVD（冠心病、卒中、PAD）	二甲双胍（无禁忌）+ GLP-1RA（有 CV 获益）	LEADER、SUSTAIN 6、REWIND 等证实降低 MACE
   合并心衰（HFrEF/HFpEF）/CKD	二甲双胍（eGFR≥30）+ SGLT2i（有 CV / 肾获益）	DAPA-HF、EMPEROR-Reduced、CREDENCE 等证实降低心衰住院 + 肾衰
   CVD 高风险（≥2 个危险因素：高龄、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖）	二甲双胍为基础；可优先 GLP-1RA/SGLT2i	一级预防获益明确，尤其肥胖 / 代谢综合征
   无 CVD / 低风险	二甲双胍首选；按需联合其他降糖药	兼顾降糖、体重、低血糖风险

    

关键更新：GLP-1RA 与 SGLT2i 的心血管获益独立于 HbA1c 水平，即使基线 HbA1c 已达标（如 < 7.0%），合并 CVD / 心衰 / CKD 者仍推荐使用以降低事件风险American D...。

 

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二、降糖药物选择：优先 CV 获益，兼顾安全性

（一）一线基础：二甲双胍（ⅠA）

• 适用：无禁忌的所有 T2DM，尤其合并肥胖 / 胰岛素抵抗者；eGFR≥30ml/min/1.73m² 可用，≥45 可足量，30-45 减量，<30 禁用。
• 优势：不增加低血糖、减重、降低心血管风险（UKPDS），性价比高。
• 禁忌：严重酮症、急性肾损伤、缺氧状态、造影剂使用前（暂停）。

（二）二线优先：有明确 CV 获益的 GLP-1RA/SGLT2i（ⅠA，取代传统二线）

1. SGLT2i（钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂）

• 推荐品种（按证据强度）：达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净。
• 核心获益：降低心衰住院（最强）、心血管死亡、CKD 进展；MACE 获益（恩格列净、卡格列净）。
• 适用：合并心衰（无论是否糖尿病）、CKD、ASCVD、肥胖者优先。
• 剂量与监测：
  • 达格列净 10mg qd、恩格列净 10mg qd（可 25mg）、卡格列净 100mg qd（可 300mg）。
  • 监测：容量状态（脱水 / 低血压）、肾功能、血钾、泌尿生殖系统感染、下肢截肢 / 酮症（卡格列净）。
   
• 禁忌：eGFR<30-45（按品种）、透析、严重脱水、既往截肢 / 外周动脉严重病变。

2. GLP-1RA（胰高糖素样肽 - 1 受体激动剂）

• 推荐品种（按证据强度）：司美格鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽、阿必鲁肽。
• 核心获益：降低 MACE（冠心病 / 卒中 / PAD）；减重、降压、调脂，不增加低血糖。
• 适用：确诊 ASCVD、CVD 高风险、肥胖 / 代谢综合征者优先。
• 剂量与监测：
  • 利拉鲁肽 1.2mg→1.8mg qd；司美格鲁肽 0.25mg→0.5mg→1mg qw；度拉糖肽 0.75mg→1.5mg qw。
  • 监测：胃肠道反应（恶心 / 腹泻，起始减量）、胰腺炎病史、甲状腺髓样癌病史（禁忌）。
   
• 禁忌：甲状腺髓样癌病史 / 家族史、胰腺炎病史、严重胃肠疾病。

（三）其他降糖药（二线备选，无 CV 获益或证据不足）

• 磺脲类（格列美脲 / 格列齐特）：避免用于 CVD / 心衰 / 老年，低血糖 + 体重增加风险高；仅用于无其他选择时。
• 噻唑烷二酮类（吡格列酮）：禁用 / 慎用于心衰（水钠潴留→心衰加重）；骨质疏松风险。
• DPP-4i（西格列汀 / 沙格列汀）：无明确 CV 获益，沙格列汀可能增加心衰住院；仅用于不耐受 GLP-1RA/SGLT2i 者。
• 胰岛素：用于 HbA1c 显著升高（如 > 9.0%）、口服药失效、急性并发症；优先基础胰岛素（甘精 / 德谷），避免多次胰岛素方案（低血糖风险）。

（四）用药路径（简化版）

1. 起始：二甲双胍（无禁忌）+ 生活方式干预。
2. 强化（HbA1c 不达标 / 合并 CVD / 心衰 / CKD）：
   • 合并 ASCVD：加用GLP-1RA（有 CV 获益）。
   • 合并心衰 / CKD：加用SGLT2i（有 CV / 肾获益）。
   • 同时合并 ASCVD + 心衰 / CKD：可SGLT2i+GLP-1RA联用（证据支持，获益叠加）。
    
3. 三线：按需加用其他降糖药（如 DPP-4i、胰岛素），避免磺脲类 / 噻唑烷二酮类。

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三、血糖目标：个体化，避免低血糖（核心：安全优先）

• 关键监测：空腹血糖 4.4–7.0mmol/L，餐后 2h <10.0mmol/L；避免 < 3.9mmol/L（低血糖阈值）。
• 低血糖管理：立即补糖（葡萄糖片 / 果汁）；频繁低血糖者下调降糖药剂量 / 更换药物（如停用磺脲类）。

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四、多因素综合管理（降糖之外，决定预后的关键）

1. 血压管理（ⅠA）

• 目标：<130/80mmHg（合并 CVD/CKD 者）；老年 / 衰弱者可放宽至 < 140/90mmHg。
• 首选药物：ACEI/ARB（优先，护心 + 护肾）；联合 CCB（氨氯地平）/ 噻嗪类利尿剂（吲达帕胺）；避免 β 受体阻滞剂（非缺血性心衰 / 糖尿病，除非合并冠心病 / 房颤）。
• 禁忌：双侧肾动脉狭窄、高钾血症（>5.5mmol/L）、妊娠。

2. 血脂管理（ⅠA）

• 目标：LDL-C <1.8mmol/L（合并 ASCVD）；高风险者 < 1.4mmol/L；TG <1.7mmol/L。
• 首选药物：高强度他汀（阿托伐他汀 40–80mg、瑞舒伐他汀 20–40mg）；不耐受者换用中等强度他汀 + 依折麦布；他汀 + 依折麦布不达标者加用 PCSK9i。
• 监测：肝酶（ALT/AST）、CK、肌痛；避免他汀 + 贝特类联用（肌病风险），除非 TG>5.6mmol/L（急性胰腺炎风险）。

3. 抗血小板治疗（ⅠA）

• 确诊 ASCVD（冠心病 / 卒中 / PAD）：阿司匹林 75–100mg qd（无禁忌）。
• 出血高风险（HAS-BLED≥3 分、消化性溃疡、血小板减少）：氯吡格雷 75mg qd替代阿司匹林。
• 禁忌：活动性出血、颅内出血史、严重凝血功能障碍。

4. 生活方式干预（基础，贯穿全程）

• 饮食：地中海饮食模式（蔬菜、水果、全谷物、坚果、橄榄油；限制红肉、精制糖、反式脂肪）；控制总热量，减重 5%–10%（肥胖者）。
• 运动：每周≥150min 中等强度有氧运动（快走、骑车、游泳），分 3–5 次；每周 2 次抗阻训练；避免久坐。
• 戒烟限酒：彻底戒烟（含电子烟）；男性饮酒 < 20g / 天，女性 < 10g / 天，最好不饮酒。
• 体重管理：BMI 20–26kg/m²；腰围男性 < 90cm，女性 < 85cm。

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五、特殊人群管理（重点）

1. 老年 T2DM 合并 CVD（≥65 岁）

• 原则：CGA 评估（衰弱、认知、跌倒、多重用药），优先安全，放宽 HbA1c（7.0%–8.0%）。
• 用药：首选二甲双胍（减量）+ SGLT2i/GLP-1RA（小剂量起始）；避免磺脲类、噻唑烷二酮类、多次胰岛素。
• 监测：每周血糖，每 3 个月 HbA1c、肾功能、电解质。

2. 心衰合并 T2DM

• 首选：SGLT2i（达格列净 / 恩格列净，无论 HbA1c）+ 二甲双胍（eGFR≥30）。
• 禁用 / 慎：噻唑烷二酮类、沙格列汀、高剂量胰岛素（水钠潴留）。
• 监测：体重、水肿、尿量、肾功能、血钾。

3. CKD 合并 T2DM

• eGFR 30–60：二甲双胍减量；SGLT2i（达格列净 / 恩格列净，eGFR≥30）、GLP-1RA 可用。
• eGFR <30：停用二甲双胍、SGLT2i；改用胰岛素 / GLP-1RA（部分品种可用）；避免磺脲类。
• 监测：尿白蛋白 / 肌酐比值（UACR）、eGFR、血钾。

4. 肥胖 T2DM 合并 CVD

• 优先：GLP-1RA（司美格鲁肽 / 利拉鲁肽，减重 + CV 获益）+ SGLT2i（减重 + 心衰获益）。
• 目标：减重≥5%，改善胰岛素抵抗、血压、血脂。

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六、随访与监测（闭环管理）

1. 频率：
   • 起始 / 调整药物：每 2–4 周随访，评估血糖、不良反应、血压、体重。
   • 稳定后：每 3 个月随访，查 HbA1c、血脂、肾功能、UACR；每 6 个月查心电图、心脏超声（心衰者）。
    
2. 核心监测指标：HbA1c、空腹 / 餐后血糖、血压、血脂（LDL-C/TG）、肾功能（eGFR/UACR）、体重、心衰症状（气短、水肿）。
3. 转诊：MACE 事件、难治性心衰 / CKD、血糖控制极差、严重低血糖者，转诊心内科 / 肾内科 / 内分泌科 MDT。

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七、核心速记（临床实操）

1. 分层选药：CVD 选 GLP-1RA，心衰 / CKD 选 SGLT2i，二甲双胍为基础。
2. 目标个体化：HbA1c 7.0%–8.0%（合并 CVD / 老年），避免低血糖。
3. 多因素共管：血压 < 130/80，LDL-C<1.8，阿司匹林 75mg qd（无禁忌）。
4. 安全优先：避免磺脲类 / 噻唑烷二酮类，小剂量起始，逐步滴定。
5. 长期随访：MDT 协作，监测血糖、心肾、体重，及时调整方案。

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八、指南来源与补充

• 原文：Diabetes Care 2019;42 (2):487–493（ADA/EASD 2019 Update）。
• 证据基础：基于 LEADER、SUSTAIN 6、REWIND、DAPA-HF、EMPEROR-Reduced、CREDENCE 等多项 CVOTs，证据等级 ⅠA。
• 核心突破：从 “降糖为中心” 转向 “心血管风险为中心”，实现降糖与护心肾的统一。