《2019 ESC/ERS 急性肺栓塞诊断和管理指南》要点更新及核心解读

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一、核心更新总览（对比 2014 版）

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二、诊断流程：更高效、更精准（Ⅰ/Ⅱ 类推荐）

1. 临床概率评估（首选简化版）

• 简化 Wells 评分（≤4 低危，>4 中 / 高危）、简化 Geneva 评分（≤2 低危，>2 中 / 高危），快速分层，避免过度检查BCS。
• D - 二聚体：
  • 年龄＜50 岁：常规 cutoff 500 μg/L（ⅠA）；
  • 年龄≥50 岁：年龄校正 cutoff = 年龄 ×10 μg/L（Ⅱa B），降低假阳性，减少不必要 CTPABCS。
  • 低危 + D - 二聚体阴性：排除 PE（ⅠA）；中 / 高危或 D - 二聚体阳性：进一步影像学检查。
   

2. 影像学确诊与右心评估（预后核心）

• CTPA：确诊金标准（ⅠA），同时评估右心室 / 左心室直径比（RV/LV>0.9 提示右心功能不全）。
• 床旁超声：血流动力学不稳定者首选（ⅠC），快速评估右心扩大 / 室壁运动异常 / 三尖瓣反流，同时排查下肢 DVT。
• 下肢静脉加压超声：疑 PE 者常规筛查（ⅠA），阳性可避免 CTPA（尤其肾功能不全 / 妊娠）。

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三、危险分层：决定治疗策略的核心（必掌握）

关键更新：中高危 PE 不常规溶栓，避免出血风险；仅在抗凝中出现血流动力学恶化时启动挽救性再灌注（ⅠB）BCS。

 

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四、急性期治疗：抗凝为基石，再灌注仅用于高危

1. 抗凝治疗（核心，所有 PE 无禁忌均需启动）

（1）初始抗凝（0-7 天）

• 非肿瘤 PE：
  • 首选NOACs（利伐沙班 15mg bid×3 周→20mg qd；阿哌沙班 10mg bid×7 天→5mg bid；依度沙班 / 达比加群需先 LMWH/UFH 桥接）（ⅠA）；
  • 替代：LMWH / 磺达肝癸钠（ⅠA）；VKA 仅用于 NOAC 禁忌（严重肾衰 / 妊娠 / 抗磷脂综合征）（ⅠA）。
   
• 肿瘤 PE：
  • 首选LMWH（≥6 个月）（ⅠA）；
  • 替代：利伐沙班 / 依度沙班（除外胃肠癌，Ⅱa B）；避免 VKA（复发风险高）BCS。
   
• 高危 PE：先静脉 UFH 快速抗凝，再桥接 NOAC/LMWH（ⅠA）。

（2）抗凝疗程（所有 PE≥3 个月，ⅠA）

关键更新：阿司匹林不再用于 PE 二级预防；延长抗凝优先减量 NOAC，平衡获益与出血风险BCS。

 

2. 再灌注治疗（仅高危 PE，中高危仅挽救性）

（1）溶栓治疗（ⅠA/ⅠB）

• 指征：高危 PE（休克 / 低血压）（ⅠA）；中高危 PE 抗凝中血流动力学恶化（ⅠB）。
• 药物：rtPA 100mg 2h 静滴（首选）；替奈普酶单次静推（Ⅱa B）。
• 禁忌：活动性出血、颅内肿瘤 / 卒中史、近期手术 / 创伤等；相对禁忌者权衡获益 - 风险。

（2）导管介入 / 外科取栓（Ⅱa C/ⅠC）

• 导管介入（CDT/PMT）：溶栓禁忌 / 失败的高危 PE，或中高危 PE 挽救性治疗（Ⅱa C）。
• 外科肺动脉取栓：溶栓禁忌 / 失败的高危 PE（ⅠC），需经验丰富的中心。
• ECMO：难治性休克 / 心脏骤停，联合手术 / 介入（Ⅱb C）BCS。

3. 循环支持（高危 PE 辅助）

• 血管活性药物：去甲肾上腺素（首选，维持 SBP≥90mmHg）+ 多巴酚丁胺（改善右心功能）（Ⅱa C）BCS。
• 液体管理：限制性补液（避免右心负荷过重），仅低血压时少量补液（Ⅱa C）。

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五、特殊人群管理（指南重点更新）

1. 肿瘤相关 PE

• 首选 LMWH≥6 个月（ⅠA）；利伐沙班 / 依度沙班可替代（除外胃肠癌，Ⅱa B）。
• 血小板减少（<50×10⁹/L）：暂停抗凝，评估出血风险；血小板回升后重启。
• 中心静脉导管相关 PE：LMWH 抗凝，不常规拔管（Ⅱa B）。

2. 妊娠相关 PE

• 诊断：避免 CTPA，首选超声 + 下肢静脉超声 + D - 二聚体（年龄校正）；必要时行低剂量 CTPA / 肺通气灌注扫描。
• 治疗：全程固定剂量 LMWH（按早孕体重）（ⅠB）；禁用 NOAC/VKA。
• 分娩：计划分娩前 24h 停用 LMWH；产后 12-24h 重启，抗凝至产后 6 周（ⅠA）。
• 椎管内麻醉：LMWH 末次给药后≥24h 穿刺；拔管后≥4h 重启抗凝BCS。

3. 老年 / 肾功能不全 / 出血高风险

• 老年（≥75 岁）：NOAC 减量（利伐沙班 15mg qd、阿哌沙班 2.5mg bid），避免大剂量 VKA。
• 肾功能不全（eGFR 30-50ml/min）：NOAC 减量；eGFR<30ml/min：禁用 NOAC，选用 LMWH/UFH。
• 出血高风险（HAS-BLED≥3 分）：缩短疗程 / 减量 NOAC，避免溶栓，密切监测。

4. 复发性 PE

• 确诊复发：重启 / 强化抗凝（LMWH/NOAC 足量），评估诱因（肿瘤 / 抗磷脂综合征）。
• 抗凝中复发：换用 LMWH（肿瘤）或 NOAC（非肿瘤），延长疗程至无限期。

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六、长期管理与并发症筛查（新增重点）

1. MDT 管理：高危 / 中高危 PE 由心内科 + 呼吸科 + 血管外科 + 影像科组成 MDT，优化诊疗与随访（Ⅱa C）BCS。
2. CTEPH 筛查：所有 PE 患者 3 个月后评估症状 + 影像学；症状持续 + 灌注缺损者转诊 CTEPH 中心（ⅠC），尽早行球囊扩张 / 手术治疗BCS。
3. 随访计划：
   • 急性期后 1 个月：评估抗凝依从性、出血 / 复发、右心功能；
   • 3 个月：评估症状、CTPA / 超声、CTEPH 风险；
   • 延长抗凝者：每 6-12 个月随访，评估获益 - 风险，调整剂量 / 疗程。
    

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七、核心速记（临床实操）

1. 诊断：简化评分 + 年龄校正 D - 二聚体 + CTPA / 超声，右心评估必做；
2. 分层：血压 + 右心 + 标志物，高危溶栓，中高危监测，低危早期出院；
3. 抗凝：NOAC 一线（非肿瘤），LMWH 一线（肿瘤），≥3 个月，无诱因延长 + 减量；
4. 再灌注：仅高危 / 挽救性，溶栓首选，介入 / 手术为补充；
5. 特殊：妊娠 LMWH，肿瘤≥6 个月，老年减量，出血高风险慎溶栓；
6. 长期：MDT 管理，3 个月筛查 CTEPH，避免漏诊慢性并发症。