《2019 ESC/EAS 血脂异常管理指南》老年人血脂管理核心解读
核心结论：2019 ESC/EAS 指南不再单纯以年龄设限，而是按ASCVD 风险分层 + 健康状况 + 耐受性决策；ASCVD 老年患者（二级预防）与年轻患者同等积极；≥75 岁一级预防高危 / 极高危可考虑他汀，低危不推荐；全程强调小剂量起始、个体化滴定、安全监测，优先他汀，不耐受者联用依折麦布 / PCSK9i。
一、核心原则与年龄分层推荐（Ⅰ/Ⅱ 类推荐 + 证据等级）
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人群 |
核心推荐 |
推荐等级 / 证据 |
关键说明 |
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ASCVD 老年患者（二级预防，不限年龄） |
他汀类药物治疗，目标与年轻患者一致；不耐受者联用依折麦布 / PCSK9i |
Ⅰ A |
LDL-C 每降 1.0 mmol/L，主要 CV 事件相对降 21%，获益独立于年龄；优先高强度 / 最大耐受他汀，达标优先 |
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≤75 岁，无 ASCVD（一级预防） |
按 SCORE 风险评估，高危 / 极高危推荐他汀；中危可考虑；低危不推荐 |
Ⅰ A/Ⅱa B |
与中青年一致，LDL-C 目标：极高危＜1.4 mmol/L，高危＜1.8 mmol/L，中危＜2.6 mmol/L |
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＞75 岁，无 ASCVD（一级预防） |
高危 / 极高危可考虑他汀（获益证据有限，需个体化）；低危不推荐 |
Ⅱb B |
需评估预期寿命、合并症、多药相互作用、耐受性；避免 “一刀切”，健康状况差 / 预期寿命短者不启动 |
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虚弱 / 多药联用 / 肾功能不全 |
他汀小剂量起始，逐步滴定至达标；优先选择药物相互作用少的他汀（如瑞舒伐他汀、匹伐他汀） |
Ⅰ C |
避免大剂量；监测肝酶、CK、肾功能；肌痛 / 无力立即查 CK，＞10×ULN 停药 |
二、LDL-C 目标值（老年人与非老年一致，按风险分层）
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风险分层 |
LDL-C 目标值（mmol/L） |
适用老年人群 |
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极高危 |
＜1.4（且较基线降≥50%） |
ACS、既往 MI / 卒中、外周动脉疾病、糖尿病 + 靶器官损害、SCORE≥10% |
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高危 |
＜1.8（且较基线降≥50%） |
糖尿病无靶器官损害、SCORE 5%~<10%、家族性高胆固醇血症（FH） |
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中危 |
＜2.6 |
SCORE 1%~<5%，无其他高危因素 |
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低危 |
＜3.0 |
SCORE＜1%，单纯血脂轻度升高 |
关键提示：老年人目标不放宽，但达标路径更保守（小剂量起始、逐步加量、联合用药），避免为追求目标过度用药导致不良反应。
三、药物选择与剂量策略（老年人安全优先）
1. 他汀类（一线，首选）
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优选：瑞舒伐他汀、匹伐他汀（药物相互作用少，肾 / 肝功能影响小）；避免大剂量阿托伐他汀 / 辛伐他汀（CYP450 代谢，易与华法林、胺碘酮、钙拮抗剂等相互作用）。
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剂量：小剂量起始（如瑞舒伐他汀 5mg qd、阿托伐他汀 10mg qd），4~6 周复查血脂，逐步滴定至最大耐受剂量 / 达标；不推荐直接启动高强度他汀。
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禁忌 / 慎用：活动性肝病、肌病病史、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）、联用环孢素 / 吉非贝齐等。
2. 联合用药（他汀不耐受 / 未达标）
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依折麦布（Ⅱa A）：他汀基础上联用，LDL-C 再降 15%~20%，安全性好，适合老年人；不耐受他汀者可单用（Ⅱb B）。
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PCSK9 抑制剂（依洛尤单抗 / 阿利西尤单抗，Ⅱa B）：极高危老年患者，他汀 + 依折麦布未达标者，可联用；显著降低 LDL-C 与 CV 事件，肌肉不良反应少，适合他汀不耐受者。
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贝特类 / 烟酸：慎用（老年人肌病 / 肝损伤风险高），仅用于严重高甘油三酯血症（TG＞5.6mmol/L）预防胰腺炎，且避免与他汀联用。
四、安全性监测与不良反应管理（老年人核心重点）
1. 基线与随访监测
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基线：肝功能（ALT/AST）、CK、肾功能、血糖、血脂全套；评估合并症、用药史、肌肉症状史。
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随访：启动 / 调整剂量后4~6 周复查血脂、肝酶、CK；稳定后6~12 个月复查一次；出现肌肉症状 / 乏力 / 黄疸立即复查。
2. 常见不良反应处理
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不良反应 |
处理原则 |
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肌痛 / 肌病（CK 升高） |
无症状 CK 轻度升高（＜3×ULN）：继续用药，密切监测；CK 3~10×ULN：减量 / 停药，待恢复后换用低剂量 / 不同他汀；CK＞10×ULN / 横纹肌溶解：立即停药，水化、碱化尿液，监测肾功能 |
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肝酶升高（ALT/AST＞3×ULN） |
停药，排查肝炎 / 脂肪肝 / 药物性肝损伤；恢复后可小剂量重启，或换用肝代谢少的他汀（瑞舒伐他汀） |
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新发糖尿病 |
他汀获益远大于风险，不轻易停药；监测血糖，生活方式干预，必要时降糖治疗 |
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药物相互作用 |
避免联用 CYP3A4 抑制剂（胺碘酮、维拉帕米、克拉霉素等）+ 大剂量阿托伐他汀 / 辛伐他汀；优先选择不经 CYP450 代谢的他汀 |
五、特殊老年人群管理要点
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≥85 岁超高龄：优先二级预防（ASCVD 患者），一级预防仅用于健康状况好、预期寿命长、高危者；避免过度治疗，以 “改善症状、减少事件” 为目标，而非单纯追求 LDL-C 达标。
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虚弱 / 失能老年人：一级预防不推荐他汀；二级预防需权衡获益与负担，小剂量、短疗程，密切监测，预期寿命＜1 年者可停药。
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糖尿病老年患者：按极高危 / 高危管理，他汀为基础，联用依折麦布 / PCSK9i，优先保护心脑血管，兼顾血糖监测。
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慢性肾病（CKD）老年患者：eGFR≥30ml/min/1.73m²：常规他汀，小剂量起始；eGFR＜30ml/min/1.73m²：避免大剂量他汀，优先瑞舒伐他汀 / 匹伐他汀，监测肾功能与 CK。
六、核心速记与临床决策路径
核心速记
年龄不是障碍，风险才是关键；二级预防同年轻，一级预防看高危；小剂量起始慢滴定，安全监测不放松；他汀优先，不耐受联依折，极高危加 PCSK9i；虚弱高龄慎启动，获益负担要权衡。
临床决策路径（极简版）
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评估：ASCVD 病史 → SCORE 风险分层 → 健康状况 / 预期寿命 → 合并症 / 用药史
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二级预防（ASCVD）：启动他汀（小剂量）→ 4~6 周达标？→ 是：维持；否：加依折麦布 → 仍未达标：加 PCSK9i
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一级预防（≤75 岁）：高危 / 极高危→他汀；中危→可考虑；低危→不推荐
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一级预防（＞75 岁）：高危 / 极高危 + 健康好→可考虑他汀；低危 / 虚弱→不推荐
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全程：监测肝酶 / CK / 肾功能，调整剂量，避免药物相互作用