2019 马来西亚心力衰竭管理临床实践指南（第 4 版）核心摘要
发布方：马来西亚卫生部（MOH）+ 马来西亚国家心脏协会（NHAM），2019 年 4 月发布，2024 年复审；证据分级沿用 AHA/ACC+ESC（I = 强推荐，IIa = 弱推荐，IIb = 可考虑，III = 不推荐；A = 高质量 RCT，B = 中等质量，C = 专家共识）；核心目标：规范 HFrEF/HFmrEF/HFpEF 分型诊疗、优化 GDMT、建立院内外多学科无缝衔接、降低再住院与死亡率Malaysian ...。
一、核心定义与分型（关键更新）
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分型 |
LVEF 阈值 |
核心特征 |
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HFrEF（射血分数降低） |
≤40% |
典型收缩功能不全，GDMT 获益明确 |
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HFmrEF（射血分数中间值） |
41%–49% |
兼具收缩 / 舒张异常，治疗参考 HFrEF+HFpEF |
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HFpEF（射血分数保留） |
≥50% |
以舒张功能不全为主，多见于老年 / 女性 / 高血压 / 糖尿病 |
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急性心衰（AHF） |
不限 |
新发 / 慢性急性失代偿，分 “湿暖 / 湿冷 / 干暖 / 干冷”4 型 |
诊断路径：症状 + 体征（呼吸困难、水肿、乏力）→ BNP/NT-proBNP（排除阈值：BNP＜100pg/mL，NT-proBNP＜300pg/mL；诊断阈值：BNP＞400pg/mL，NT-proBNP＞125pg/mL（≥50 岁）/＞450pg/mL（＜50 岁））→ 超声心动图（LVEF、室壁运动、瓣膜、肺动脉压）→ 病因筛查（CAD、高血压、瓣膜病、心肌病、心律失常等）Malaysian ...。
二、急性心衰（AHF）紧急处理（I,A 核心流程）
1. 初始评估与分型（10min 内）
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生命体征 + SpO₂+ 心电监护 + 静脉通路 + 血气 + 肌酐 / 电解质 + BNP/NT-proBNP + 胸片 + 床旁超声
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分型决策：湿暖（容量过载 + 灌注正常）、湿冷（容量过载 + 低灌注）、干暖（无容量过载 + 灌注正常）、干冷（无容量过载 + 低灌注）
2. 分型处理核心方案
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分型 |
核心措施 |
推荐等级 |
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湿暖（最常见） |
静脉利尿剂（呋塞米 20–40mg iv，必要时追加 / 持续输注）；血管扩张剂（硝酸甘油 / 硝普钠，SBP＞90mmHg）；限钠限液 |
I,A |
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湿冷（低灌注 + 淤血） |
血管活性药（去甲肾上腺素优先）+ 利尿剂；必要时 IABP / 机械循环支持；尽快纠正病因（如 STEMI、瓣膜病） |
I,A |
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干冷（心源性休克） |
液体复苏（谨慎，避免过量）+ 血管活性药；机械循环支持（ECMO/Impella，IIa,B）；紧急病因治疗 |
I,A |
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干暖（代偿期） |
优化口服 GDMT；监测体重 / 症状；避免容量过载 |
I,A |
3. 关键禁忌与注意
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严重低血压（SBP＜90mmHg）、肥厚梗阻型心肌病禁用血管扩张剂
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肾功能不全 / 高钾血症慎用 MRA；避免 NSAIDs、负性肌力药（如维拉帕米 / 地尔硫卓，HFrEF）
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氧疗仅用于 SpO₂＜90%；无创通气用于肺水肿 / 呼吸衰竭（I,A）
三、慢性心衰（CHF）药物治疗（GDMT，HFrEF 核心，I,A）
（一）HFrEF 基础四联（无禁忌必用，逐步滴定至目标剂量）
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药物类别 |
代表药物 |
起始剂量 |
目标剂量 |
核心获益 |
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ACEI/ARB/ARNI |
依那普利 / 缬沙坦 / 沙库巴曲缬沙坦 |
依那普利 2.5mg bid；缬沙坦 40mg bid；沙库巴曲缬沙坦 24/26mg bid |
依那普利 10mg bid；缬沙坦 160mg bid；沙库巴曲缬沙坦 97/103mg bid |
降低死亡 / 心衰住院，逆转重构 |
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β 受体阻滞剂 |
比索洛尔 / 美托洛尔缓释 / 卡维地洛 |
比索洛尔 1.25mg qd；美托洛尔缓释 12.5mg qd；卡维地洛 3.125mg bid |
比索洛尔 10mg qd；美托洛尔缓释 200mg qd；卡维地洛 25mg bid |
降低猝死 / 心衰住院，减慢心率 |
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MRA（醛固酮受体拮抗剂） |
螺内酯 / 依普利酮 |
螺内酯 12.5–25mg qd；依普利酮 25mg qd |
螺内酯 25–50mg qd；依普利酮 50mg qd |
降低死亡 / 心衰住院，保钾 |
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SGLT2 抑制剂（新增强推） |
达格列净 / 恩格列净 |
达格列净 10mg qd；恩格列净 10mg qd |
达格列净 10mg qd；恩格列净 10mg qd |
降低死亡 / 心衰住院，无论是否糖尿病 |
（二）HFmrEF/HFpEF 药物推荐
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HFmrEF：参照 HFrEF 四联（I,B）；SGLT2i 强推（I,A）
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HFpEF：SGLT2i（I,A）；MRA（IIa,B，LVEF 50–60%+ 容量过载）；ARNI（IIa,B）；β 受体阻滞剂（IIa,B，控制心率 / 血压）；避免单纯正性肌力药
（三）其他重要药物
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利尿剂：HFrEF/HFpEF 容量过载必备（I,A）；呋塞米 / 托拉塞米，个体化剂量，监测体重 / 电解质
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地高辛：HFrEF 房颤 + 心衰症状（IIa,B）；窦性心律症状控制（IIb,B）；监测血药浓度（0.5–0.9ng/mL）
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伊伐布雷定：β 受体阻滞剂不耐受 / 已达最大剂量仍心率＞70 次 / 分（IIa,B）
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铁剂 / 促红素：缺铁性贫血（IIa,B）；避免常规促红素（III,B）
四、器械与外科治疗（I,A 核心推荐）
1. 心脏再同步化治疗（CRT）
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适应证：HFrEF（LVEF≤35%）+ 窦性心律 + QRS≥150ms + LBBB + 优化 GDMT≥3 个月仍 NYHA II–IV（I,A）；QRS 120–149ms+LBBB（IIa,B）
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禁忌：QRS＜120ms、非 LBBB、房颤未控制
2. 植入式心律转复除颤器（ICD）
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一级预防：HFrEF（LVEF≤35%）+ 优化 GDMT≥3 个月 + NYHA II–III（I,A）；心梗后≥40 天、LVEF≤30%（I,A）
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二级预防：室颤 / 持续性室速导致心脏骤停存活者（I,A）
3. 外科治疗
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冠状动脉旁路移植术（CABG）：HFrEF + 多支 CAD + 存活心肌（I,A）
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瓣膜手术：严重瓣膜病（二尖瓣反流 / 主动脉瓣狭窄）+ HFrEF（I,A）
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心室辅助装置（VAD）/ 心脏移植：终末期心衰（IIa,B）
五、院外管理与二级预防（I,A 核心）
1. 生活方式干预
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限钠：＜2g / 天（避免加盐 / 酱油 / 酱料）；限液：轻度心衰＜1.5–2L / 天，重度心衰＜1.5L / 天
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体重监测：每日晨起空腹称重，3 天内增重≥2kg 提示容量过载，立即调整利尿剂
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戒烟限酒（酒精性心肌病需完全戒酒）；规律运动（出院后 4–6 周启动心脏康复，每周≥150min 中等强度）
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体重管理（BMI 18.5–24.9kg/m²）；疫苗接种（流感 / 肺炎球菌，IIa,B）
2. 多学科团队（MDT）与随访
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建立心衰门诊（HFC）：出院后 1–2 周首次随访，此后每 1–3 个月；监测血压、心率、体重、肾功能、电解质、BNP
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患者教育：用药依从性、症状识别（呼吸困难加重、水肿、体重增加）、紧急就医指征
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远程监测：体重、血压、心率远程传输，降低再住院（IIa,B）
3. 特殊人群管理
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老年（≥75 岁）：药物起始剂量减半，逐步滴定；警惕跌倒 / 电解质紊乱
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糖尿病：优先 SGLT2i，避免低血糖；强化血压 / 血脂管控
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CKD：eGFR＜30mL/min/1.73m² 慎用 ACEI/ARB/MRA；透析患者个体化利尿剂
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妊娠：禁用 ACEI/ARB/ARNI/MRA；β 受体阻滞剂（拉贝洛尔）+ 利尿剂（呋塞米）慎用；产后密切随访
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房颤：优先节律控制（导管消融，IIa,B）+ 卒中预防（CHA₂DS₂-VASc≥2 用 NOAC，I,A）