2019 ACC/AHA 心血管疾病一级预防指南解读
该指南以 “风险分层为核心、生活方式为基础、药物干预个体化” 为框架，明确 40-75 岁人群 10 年 ASCVD 风险评估的核心地位，强调医患共同决策，大幅收紧阿司匹林一级预防指征，规范血压、血脂、血糖的管理目标，解决临床 “干预时机难把握、药物选择无依据” 的痛点，以下为结构化要点。
一、核心定义与风险评估体系（I 级推荐）
1. 核心定义
心血管疾病一级预防指对未发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 的人群，通过控制危险因素，降低首次心肌梗死、卒中、心血管死亡等事件风险ASPC。
2. 风险评估流程（I，B-NR）
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人群分层 |
评估频率 |
核心评估工具 |
风险阈值 |
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40-75 岁 |
首次评估后，根据风险调整频率 |
合并队列方程（PCE）计算 10 年 ASCVD 风险；危险增强因素辅助分层 |
临界风险：5%≤风险＜7.5%；中等风险：7.5%≤风险＜20%；高危：风险≥20% 或 LDL-C≥190mg/dL 或 40-75 岁糖尿病 |
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20-39 岁 |
每 4-6 年 |
评估传统危险因素（血压、血脂、血糖、吸烟等） |
可考虑评估终生 / 30 年 ASCVD 风险（IIb，B-NR） |
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＞75 岁 |
个体化评估 |
不常规计算 10 年风险，重点评估出血、衰弱等老年综合征 |
避免过度药物干预，优先生活方式管理 |
3. 危险增强因素（辅助风险分层）
包括家族早发 ASCVD 史（男性＜55 岁、女性＜65 岁）、原发性高胆固醇血症、代谢综合征、慢性肾脏病（3a-3b 期）、慢性炎症性疾病、早发绝经、种族差异（非洲裔美国人）等。
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临界 / 中等风险者，若存在≥1 个增强因素，可考虑升级干预（如他汀治疗）。
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冠状动脉钙化（CAC）扫描：风险不确定时用于再分层，CAC=0 可延迟他汀，CAC≥100Agatston 单位可启动他汀（IIa，B-NR）。
二、生活方式干预：所有人群的基础治疗（I 级推荐）
指南将生活方式干预列为一级预防的 “基石”，无绝对禁忌证，以下为核心推荐：
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干预维度 |
具体建议 |
推荐级别 |
证据水平 |
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饮食 |
强调蔬菜、水果、全谷物、坚果、鱼类、瘦肉蛋白；减少反式脂肪、加工肉类、精制碳水、含糖饮料；钠摄入＜2300mg/d，高血压者＜1500mg/d |
I |
A |
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体重管理 |
超重 / 肥胖者通过热量限制 + 行为干预减重，目标 BMI 18.5-24.9kg/m²，腰围男性＜102cm、女性＜88cm |
I |
B-NR |
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体力活动 |
每周≥150 分钟中等强度（快走、慢跑）或≥75 分钟高强度（游泳、跳绳）运动，可分多次完成 |
I |
B |
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烟草控制 |
每次就诊评估吸烟状态；提供尼古丁替代疗法 + 行为干预，强烈建议戒烟，避免二手烟 |
I |
B |
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饮酒 |
不推荐非饮酒者开始饮酒；饮酒者男性≤2 杯 / 天，女性≤1 杯 / 天（1 杯 = 14g 酒精） |
IIb |
B-NR |
三、血压管理：目标值与药物策略（I 级推荐）
1. 血压控制目标（I，A）
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所有成年人：血压目标＜130/80mmHg；
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老年（＞65 岁）：个体化调整，避免收缩压＜120mmHg 致衰弱风险升高。
2. 阶梯式干预方案
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非药物治疗：所有高血压前期（120-129/＜80mmHg）及高血压患者，优先限钠、减重、运动、限酒（I，A）。
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药物治疗启动时机：
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血压≥140/90mmHg：立即启动药物治疗；
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血压 130-139/80-89mmHg：10 年 ASCVD 风险≥10% 或合并糖尿病、慢性肾病者启动药物（I，B-NR）。
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一线药物选择：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB、钙通道阻滞剂（CCB），单片复方制剂优先（I，A）。
四、血脂管理：他汀为核心，目标导向治疗（I 级推荐）
1. 他汀治疗指征（I，A）
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人群 |
启动他汀条件 |
LDL-C 降低目标 |
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LDL-C≥190mg/dL（原发性高胆固醇血症） |
无年龄限制（20-75 岁） |
降低≥50% |
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40-75 岁糖尿病 |
无论基线 LDL-C，直接启动中等强度他汀 |
降低≥30% |
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40-75 岁非糖尿病 |
10 年 ASCVD 风险≥7.5%，医患讨论后启动 |
中等风险：降低≥30%；高危：降低≥50% |
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20-39 岁 |
存在家族性高胆固醇血症或早发 ASCVD 家族史 |
个体化目标 |
2. 他汀强度选择
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高强度他汀：阿托伐他汀 40-80mg、瑞舒伐他汀 20-40mg（LDL-C 降低≥50%）；
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中等强度他汀：阿托伐他汀 10-20mg、瑞舒伐他汀 5-10mg、辛伐他汀 20-40mg（LDL-C 降低 30%-50%）。
五、2 型糖尿病管理：生活方式 + 药物的综合策略（I 级推荐）
1. 血糖控制目标（I，B）
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糖化血红蛋白（HbA1c）目标：＜7.0%（无低血糖风险者）；老年或合并并发症者可放宽至 7.5%-8.0%。
2. 药物治疗路径（I，A）
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一线药物：二甲双胍（无禁忌证者首选，降低心血管风险）；
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二线药物：合并 ASCVD 或高危者，加用 SGLT-2 抑制剂（如恩格列净）或 GLP-1 受体激动剂（如利拉鲁肽），优先选择有心血管获益证据的药物。
六、阿司匹林一级预防：严格限制，仅用于高风险且低出血人群（IIb/III 级推荐）
指南大幅收紧阿司匹林指征，避免出血风险大于获益：
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人群 |
推荐建议 |
推荐级别 |
证据水平 |
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40-70 岁，高 ASCVD 风险（10 年风险≥10%） |
无出血风险（如无胃溃疡、血小板减少），可考虑低剂量（75-100mg/d） |
IIb |
B-R |
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＞70 岁 |
不常规推荐，出血风险显著升高 |
III（有害） |
B-R |
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任何年龄，高出血风险 |
禁用 |
III（有害） |
B-R |
七、特殊人群管理要点
1. 老年人群（＞75 岁）
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避免过度药物干预，优先生活方式管理；
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血压、血糖目标个体化，警惕多重用药导致的不良反应。
2. 慢性肾脏病（CKD）3a-4 期
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血压目标＜130/80mmHg，首选 ACEI/ARB（需监测血钾、血肌酐）；
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他汀治疗不受 eGFR 影响，LDL-C 目标＜100mg/dL。
3. 女性人群
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风险评估与男性一致，绝经后女性需关注血压、血脂变化；
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阿司匹林使用同男性，避免妊娠期使用。
八、核心推荐总结（分级证据）
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推荐内容 |
推荐级别 |
证据水平 |
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40-75 岁人群常规用 PCE 评估 10 年 ASCVD 风险，医患共同决策干预方案 |
I |
B-NR |
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所有人群优先生活方式干预（饮食、运动、戒烟、减重） |
I |
A |
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血压目标＜130/80mmHg，高血压前期者启动非药物干预 |
I |
A |
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LDL-C≥190mg/dL 或 40-75 岁糖尿病者，直接启动他汀治疗 |
I |
A |
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阿司匹林仅用于 40-70 岁高风险且低出血人群，＞70 岁不常规推荐 |
IIb/III |
B-R |