2019 ESC 心力衰竭协会充血性心力衰竭利尿剂使用声明解读

一、充血评估与鉴别（治疗前提，I 级推荐）

1. 核心评估指标

2. 关键鉴别

• 区分容量超负荷（体重增加、尿钠低、BNP 显著升高）与容量再分布（体重无明显增加，因静脉淤血致液体转移），仅前者需强化利尿。
• 心衰恶病质患者体重变化解读受限，需结合症状与标志物综合判断。

二、利尿剂分类与临床应用（阶梯式策略）

1. 常用利尿剂特性对比

2. 急性心衰利尿方案（阶梯式给药）

1. 初始剂量：未用袢利尿剂者静注呋塞米≥20-40mg；既往口服者，静注剂量为 24h 口服剂量的 1-2 倍（入院 1h 内给药）。
2. 疗效评估：排空膀胱后，6h 内尿量＜100-150mL/h 或点尿钠＜50-70mEq/L，加倍剂量，每 6h 评估 1 次，直至最大剂量（呋塞米≤240mg/d）。
3. 联合治疗：袢利尿剂达最大剂量仍反应差，加用噻嗪类（美托拉宗优先）、乙酰唑胺或保钾利尿剂（避免低钾）。
4. 剂量调整：24h 尿量＞3-4L 维持当前剂量；＞5L 需减量，避免过度利尿致低血压 / 肾损伤。

3. 慢性心衰利尿方案

• 首选口服袢利尿剂（托拉塞米生物利用度更高），以最小有效剂量维持，避免容量波动。
• 合并高血压或轻度充血者，可联用噻嗪类（如氢氯噻嗪 25mg/d）。
• 慢性肾病（eGFR＜30mL/min）者优先呋塞米或布美他尼，避免噻嗪类低效。

三、利尿剂抵抗的识别与处理（核心难点）

1. 定义与诊断

• 足量袢利尿剂（如呋塞米≥160mg/d）治疗后，充血症状无改善，且尿钠＜50mEq/L、24h 尿量＜3L，可诊断抵抗。

2. 阶梯式处理策略（I 级推荐）

四、并发症监测与管理（安全保障）

1. 电解质紊乱（最常见）

2. 肾功能与血压管理

• 肾功能：监测血肌酐、eGFR，避免利尿剂过量致肾前性损伤；eGFR＜30mL/min 时调整剂量。
• 血压：利尿期间避免低血压（收缩压＜90mmHg），必要时减少血管扩张剂剂量。

3. 其他并发症

• 高尿酸血症：予别嘌醇 / 非布司他，避免痛风发作（IIa，C）。
• 代谢性碱中毒：加用乙酰唑胺纠正（IIa，B）。

五、特殊人群与场景处理

1. 急性失代偿性心衰（ADHF）

• 优先静脉袢利尿剂，快速缓解充血；合并低血压者联用血管活性药（多巴胺）维持血压（I，B）。
• 心源性休克患者避免过度利尿，以血流动力学稳定为首要目标（I，C）。

2. 慢性心衰合并肾功能不全

• eGFR 30-60mL/min：袢利尿剂剂量加倍，避免噻嗪类；eGFR＜30mL/min：首选布美他尼，必要时超滤（I，B）。

3. 老年患者

• 起始剂量减半，缓慢调整，加强电解质与血压监测，避免体位性低血压（I，C）。

六、核心推荐总结（分级证据）

七、临床注意事项

1. 利尿剂仅用于容量超负荷患者，避免对容量再分布者过度利尿致循环不稳定。
2. 联合用药时优先保钾利尿剂，降低低钾风险，同时改善心衰预后。
3. 慢性期需结合指南导向药物治疗（GDMT），利尿剂仅为容量控制手段，不可替代 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂等核心药物。