2019 ESC/HFA 射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）诊断共识解读

一、核心定义与诊断难点

1. 定义：HFpEF 指有心力衰竭症状 / 体征、左室射血分数（LVEF）≥50%，以左室舒张功能障碍、心肌僵硬度增加为核心病理特征，常伴左室肥厚、左房扩大等结构性改变，多与高血压、肥胖、糖尿病、房颤等共病相关。
2. 诊断难点：症状缺乏特异性，易与肺部疾病、冠心病等混淆；舒张功能评估指标复杂，需排除非心源性病因，利钠肽正常不能排除诊断。

二、HFA - PEFF 四步诊断算法（I 级推荐）

步骤 1（P：Pre - test Assessment，验前评估）

• 核心目标：疑诊 HFpEF，排除非心源性呼吸困难及明显瓣膜病、心肌缺血等心源性病因。
• 关键标准：
  • 有心力衰竭症状（如劳力性呼吸困难、乏力）和 / 或体征（如肺部啰音、水肿）。
  • LVEF≥50%，无严重瓣膜病、急性心肌缺血。
  • 存在至少 1 个典型危险因素（高龄≥70 岁、肥胖、高血压、糖尿病、房颤等）。
  • 利钠肽（BNP≥35pg/ml 或 NT - proBNP≥125pg/ml）升高支持诊断，正常不排除。
   
• 检查项目：心电图、超声心动图、利钠肽、血常规、肾功能、甲状腺功能等。

步骤 2（E：Echocardiography and Natriuretic Peptide Score，超声 + 利钠肽评分）

• 评分规则：从功能、形态学、生物标志物 3 个领域，分主要标准（2 分）和次要标准（1 分）评分，总分为各领域得分之和。
   
  | 领域 | 主要标准（2 分）| 次要标准（1 分）|
   
  | ---- | ---- | ---- |
   
  | 功能 | E/e'≥15；三尖瓣反流速度≥2.8m/s|13≤E/e'＜15；三尖瓣反流速度 2.5-2.8m/s|
   
  | 形态学 | 左房容积指数≥34ml/m²；左室质量指数（男≥115g/m²，女≥95g/m²）| 左房容积指数 32-34ml/m²；左室相对壁厚度＞0.42|
   
  | 生物标志物 | BNP≥100pg/ml 或 NT - proBNP≥300pg/ml|BNP 35-99pg/ml 或 NT - proBNP 125-299pg/ml|
• 评分判定：≥5 分确诊 HFpEF；≤1 分排除；2-4 分进入步骤 3。

步骤 3（F1：Functional Testing，功能测试）

• 适用人群：步骤 2 评分为 2-4 分，诊断不确定者。
• 推荐检查：
  • 运动负荷超声心动图：运动后 E/e' 升高、肺动脉压升高提示舒张功能障碍。
  • 侵入性血流动力学检查：静息或运动时肺毛细血管楔压≥15mmHg（静息）、≥25mmHg（运动）可确诊。
   

步骤 4（F2：Final Aetiology，病因诊断）

• 核心目标：明确 HFpEF 的具体病因，指导针对性治疗。
• 常见病因：高血压性心脏病、肥厚型心肌病、房颤相关心肌病、糖尿病心肌病等；罕见病因包括心肌淀粉样变、结节病等，必要时可行心肌活检。

三、特殊人群诊断要点

1. 房颤患者：利钠肽水平受房颤影响，需结合超声心动图评估左房大小、左室肥厚等，运动试验可提高诊断准确性。
2. 肥胖患者：利钠肽水平可能偏低，需重点结合超声心动图的形态学指标（如左室质量指数）和功能指标（如 E/e'）。
3. 急性失代偿期：优先控制症状，稳定后再按 HFA - PEFF 流程评估，避免漏诊。

四、核心推荐总结（分级证据）

五、关键注意事项

1. 不可仅凭单一指标诊断，需结合症状、体征、超声、利钠肽及功能测试综合判断。
2. 利钠肽正常不能排除 HFpEF，尤其在肥胖、房颤等特殊人群中。
3. 诊断明确后需积极治疗共病，如控制血压、血糖、体重，管理房颤等，以改善预后。