2020 ACC 二尖瓣反流（MR）管理决策路径（JACC 2020;75:1278–1311）是对 2017 版的聚焦更新，核心突破是基于 COAPT 等研究将经导管二尖瓣修复（如 Mitral Clip）扩展至部分继发性 MR（左室射血分数降低型心衰、GDMT 达标仍有症状、中重度 / 重度 MR），同时强化多学科团队（MDT）、分层评估与个体化干预，为临床提供清晰的决策阶梯。📄❤️
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继发性 MR 的经导管治疗指征落地：COAPT 证实 Mitral Clip 可降低心衰再住院与全因死亡，故将其纳入 “GDMT 最优、症状持续、LVEF 降低、中重度 / 重度继发性 MR” 的治疗选项；TEE（2D/3D）用于筛选适合缘对缘修复的解剖（对合长度≥2 mm、对合深度 < 11 mm、LVESD<70 mm 等）。
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评估体系升级：引入运动超声心动图辅助评估 MR 严重度与症状诱因；提出 “不成比例 MR” 概念，用于识别需瓣膜定向干预的继发性 MR 亚型；房颤 / 心房功能性 MR 需重视节律控制与心房重构管理。
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MDT 与特殊人群管理：心衰医师纳入 MR 管理团队；明确重度 LV 重构、手术不耐受者可考虑 LVAD / 心脏移植；妊娠 / 老年 / 虚弱患者需个体化权衡风险与获益。
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第一步：病因与机制分型（决定干预方向）
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原发性 MR（瓣膜本身病变）：瓣叶 / 腱索 / 乳头肌异常（脱垂、连枷、穿孔等），Type I/II/IIIa；优先修复 / 置换，手术窗口期更明确。
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继发性 MR（心室 / 心房驱动）：缺血 / 非缺血心肌病、房颤 / 心房扩大；先优化 GDMT 与基础病，再评估是否瓣膜干预；Type IIIb 为主。
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混合性 MR：两者并存，需 MDT 综合判断。
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第二步：严重度与预后分层（决定干预时机）
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重度 MR：无论原发 / 继发，均需密切随访或干预；原发性无症状重度 MR，若 LVESD≥40 mm/LVEF<60%/LA 扩大 / 房颤 / 肺动脉高压，建议手术。
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继发性 MR：除 MR 分级外，需结合心衰分期、BNP/NT-proBNP、LV/LA 重构、运动耐量；“不成比例 MR” 提示瓣膜干预获益可能更大。
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第三步：干预方式选择（按病因与解剖匹配）
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原发性 MR（适合修复）：年轻 / 低危者首选外科修复；高龄 / 高危者可考虑经导管缘对缘修复（如 Mitral Clip）；无法修复者行外科置换。
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继发性 MR（GDMT 达标仍有症状）：适合解剖者行经导管缘对缘修复；外科修复 / 置换仅用于解剖合适且手术风险可接受者；终末期心衰考虑 LVAD / 移植。
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超声评估要点：TTE 为一线，TEE（2D/3D）用于术前筛选与术后评估；重点测量对合参数、瓣叶形态、LV/LA 大小与功能；避免单一指标误判严重度。
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GDMT 优化（继发性 MR 前提）：ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2i（射血分数降低型心衰）；CRT/ICD 按需植入；缺血者血运重建。
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抗栓与出血管理：房颤 / 机械瓣需规范抗凝；经导管修复围术期按出血风险分层，术后短期双联抗血小板，长期按基础病调整。
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随访与监测：术后 3/6/12 个月复查超声与心衰指标；继发性 MR 需长期心衰随访，避免 GDMT 降级。
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❌ 继发性 MR 一律手术 / 一律不手术：需先 GDMT 达标，再按症状、心功能、解剖筛选适合瓣膜干预的患者。
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❌ 超声单一指标判定重度 MR：需综合反流束面积、肺静脉血流、LA/LV 重构、BNP 等，必要时加做运动超声。
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❌ 原发性 MR 拒绝修复、直接置换：优先修复（保留瓣膜结构、改善预后），仅在无法修复时置换。
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❌ 经导管修复无解剖筛选：必须 TEE 评估对合长度 / 深度、瓣叶形态，否则成功率低、复发率高。
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原文：JACC 2020;75:1278–1311（ACC 官网、PubMed、JACC 期刊可下载）；ACC 同步推出 ManageMR 工具（在线评估与决策辅助）。
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落地工具：MR 病因 / 机制分型表、超声评估核查清单、经导管修复解剖筛选表、术后随访计划模板。
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对中重度 MR 患者，先完成病因分型与 GDMT 优化；继发性 MR 且 GDMT 达标仍有症状者，尽快完善 TEE（2D/3D）评估解剖是否适合经导管修复。
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建立心内科、心外科、超声科、心衰专科的 MDT 门诊，定期讨论疑难病例。