2020 年 2 月 CCS/CHFS 心衰指南更新（Can J Cardiol 2020;36 (2)）聚焦 4 个关键议题的最新 RCT 证据与临床推荐：功能性二尖瓣反流（FMR）的经导管修复（PMVR）、SGLT2 抑制剂、ARNI 用于 HFpEF、Tafamidis 治疗转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性（ATTR-CM），核心是分层筛选、优化 GDMT 优先、个体化决策与多学科评估。📄
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核心证据：COAPT（2 年全因死亡 HR 0.62，HF 住院 HR 0.53，P<0.001）与 MITRA-FR（1 年无显著获益）的差异源于患者筛选与 GDMT 优化；COAPT 入组更严、BNP 更高、左室扩张较轻、FMR 更重，且 GDMT 优化更充分。
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关键推荐（GRADE）
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先最大化耐受 GDMT（含 CRT、血运重建），再评估 PMVR（强推荐，高质量）。
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GDMT 优化后仍有症状的重度 FMR（3+/4+），评估 PMVR（弱推荐，中等质量）。
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多学科团队（介入 / 心外 / 影像 / 心衰）评估与管理（强推荐，低质量）。
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实操要点：优先使用缘对缘修复（MitraClip）；候选者需症状重、FMR 重度、GDMT 优化≥3 个月；转诊至经验中心（月均 2–4 例）。
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核心证据：DAPA-HF（HFrEF，LVEF≤40%，伴 / 不伴 T2DM）显示主要终点（心衰恶化 / 心血管死亡）HR 0.74（P<0.001），非 DM 亚组获益一致；T2DM/ASCVD 人群荟萃显示 HF 住院与 CV 死亡降低 23%，HF 住院降 31%。
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关键推荐（GRADE）
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T2DM+ASCVD：用 SGLT2i（恩格列净 / 卡格列净 / 达格列净）降 HF 住院与 CV 死亡（强推荐，高质量）。
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HFrEF（≤40%）+T2DM：用达格列净改善症状、降住院与 CV 死亡（强推荐，高质量）。
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HFrEF（≤40%）不伴 T2DM：用达格列净降住院与 CV 死亡（条件推荐，高质量）。
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实操要点：eGFR≥30 mL/min/1.73m² 可启动；监测容量耗竭、肾功、泌尿生殖感染；不增加低血糖 / 截肢 / 酮症酸中毒风险。
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核心证据：PARAGON-HF（EF≥45%，BNP 升高，结构性心脏病），主要终点（总 HF 住院 / CV 死亡）相对降低 13%（HR 0.87，95% CI 0.75–1.01，P≈0.06），未达统计学显著；次要终点 KCCQ 改善、肾功保护显著，女性与较低 LVEF 亚组获益更明显。
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关键推荐：不推荐对所有 HFpEF 常规使用 ARNI；仅在个体化评估（症状重、BNP 高、肾功可、女性 / 较低 LVEF）且无禁忌时，与患者共同决策试用，同时监测血压、血钾、肾功。
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核心证据：ATTR-ACT（野生型 / 遗传型 ATTR-CM）显示全因死亡 / 心血管住院复合终点 HR 0.70（P<0.001），全因死亡 HR 0.77（P=0.15），6MWD 与生活质量改善；2020 年 CCS/CHFS 将其列为首个能改变 ATTR-CM 结局的药物。
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关键推荐：确诊 ATTR-CM（野生型 / 遗传型）且适合者，尽早启动 Tafamidis；需先鉴别 AL 型（需化疗）与 ATTR 型（Tafamidis 适用）；多学科团队（心衰 / 血液 / 神经 / 影像）诊断与随访。
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实操要点：诊断路径为临床疑诊→超声 / ECG→核素心肌显像（PYP/DPD）→基因检测 / 活检；监测 BNP/NT-proBNP、6MWD、KCCQ、心功能与多器官受累。
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❌ 跳过 GDMT 直接 PMVR：必须先优化 GDMT≥3 个月，否则获益有限。
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❌ 仅在 T2DM 患者用 SGLT2i：HFrEF≤40% 不伴 T2DM 也可获益（条件推荐）。
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❌ 对所有 HFpEF 常规用 ARNI：主要终点未达标，仅个体化试用。
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❌ 未鉴别 AL/ATTR 就用 Tafamidis：AL 型需化疗，误用无效。