2020 EHRA共识文件：心脏植入电子设备感染的预防、诊断和治疗

核心定义与分型（便于快速识别）

• 囊袋 / 发生器感染：局部红肿、渗液、窦道、侵蚀 / 外露；即使微生物学阴性，外露也按感染处理。
• 导线 / 心内膜炎：导线赘生物、瓣膜受累、脓肿 / 假性动脉瘤、栓塞事件；常伴发热 / 菌血症。
• 浅表切口感染：仅皮肤 / 皮下，不与囊袋相通，需密切监测以防进展。
• 不明来源菌血症（尤其金葡菌 / 凝固酶阴性葡萄球菌）：高度怀疑 CIED 感染，需全面评估。

预防策略（分层实施，降低发生率）

1. 术前风险分层与准备
   • 高危人群：高龄、糖尿病、心衰、肾衰、免疫抑制、既往感染史、多导线 / 多次操作；优先考虑心外膜系统、无导线起搏器、皮下 ICD（S-ICD）等低感染路径。
   • 围术期血糖控制、优化抗凝（NOAC / 华法林个体化管理，避免不必要桥接）；术前 24h 无发热再手术。
2. 术中感染控制（关键环节）
   • 皮肤消毒：氯己定醇优于碘伏；无菌铺单、层流手术室、术者无菌操作。
   • 围术期抗生素：术前 30min 静脉输注头孢唑林 / 头孢呋辛；青霉素过敏用万古霉素 / 克林霉素；不建议常规用囊袋抗生素冲洗或植入后长效抗生素。
   • 抗菌包膜：高危患者（如既往感染、多次操作）可使用，降低感染风险。
3. 术后监测与随访
   • 术后常规伤口检查，识别早期红肿、渗液、血肿；门诊随访监测 CRP/PCT，异常升高需排查感染。
   • 不建议对牙科 / 消化 / 泌尿等非心脏操作常规预防性使用抗生素，仅在感染灶切开引流或更换感染设备时考虑二级预防。

诊断流程（标准化检查，减少漏诊 / 误诊）

1. 微生物学与炎症标志物
   • 血培养：至少 2 套，寒战 / 发热时采集；金葡菌 / 凝固酶阴性葡萄球菌阳性高度提示 CIED 感染；阴性时延长培养至 5 天，必要时分子检测。
   • 囊袋渗液 / 组织：涂片 + 需氧 / 厌氧 / 真菌培养；脓液需排除污染。
   • 炎症标志物：CRP（非特异）、PCT（特异性较高，≥0.05 提示感染可能）。
2. 影像学评估（分层选择）
   • 经食管超声（TEE）：首选评估导线赘生物、瓣膜受累、脓肿；阴性不能完全排除，必要时复查或联合其他检查。
   • 心内超声（ICE）：对导线赘生物灵敏度高，可辅助穿刺活检鉴别血栓 / 赘生物。
   • PET/CT/WBC-SPECT/CT：全身感染、不明来源发热、栓塞灶定位；植入晚期使用，提高诊断特异性。

治疗原则（核心是尽早完全移除感染硬件）

1. 硬件移除（重中之重）
   • 适应症：囊袋感染、导线赘生物、CIED 相关心内膜炎、金葡菌 / 凝固酶阴性葡萄球菌菌血症（无其他明确来源）、念珠菌血症；不移除硬件的抗生素治疗死亡率显著升高。
   • 时机：确诊后尽快（住院 3 天内）完成经静脉导线拔除 + 发生器取出；复杂病例转诊至经验丰富的中心。
   • 特殊情况：无法完全移除时，按人工瓣膜心内膜炎方案长期静脉抗生素抑制治疗（4-6 周），并严密随访。
2. 抗生素治疗（个体化 + 足疗程）
   • 经验性治疗：覆盖葡萄球菌（甲氧西林敏感 / 耐药）；严重感染（脓毒症 / 休克）在血培养后立即启动。
   • 目标治疗：根据培养药敏调整；金葡菌 / 凝固酶阴性葡萄球菌感染，必要时联合利福平（仅用于无法清除异物时）；念珠菌感染用棘白菌素 / 氟康唑。
   • 疗程：心内膜炎 / 导线赘生物≥4 周；单纯囊袋感染移除后口服序贯，总疗程≥2 周；菌血症无瓣膜受累、术后血培养转阴、临床改善良好，可缩短至术后 2 周。
3. 再植入策略
   • 时机：感染症状体征消失、血培养阴性≥72h 后再评估；起搏器依赖者用临时起搏 / 外部起搏器过渡。
   • 路径：优先对侧 / 新静脉通路；避免使用拔除导线的静脉；高危患者优先选择无导线起搏器 / S-ICD。

常见误区与规避

• ❌ 仅用抗生素而不移除感染硬件：死亡率显著升高，除非绝对禁忌，否则必须完全移除。
• ❌ 对所有患者常规使用囊袋抗生素冲洗或长效抗生素：证据不足，仅高危患者考虑抗菌包膜。
• ❌ 漏诊金葡菌 / 凝固酶阴性葡萄球菌菌血症与 CIED 的关联：此类菌血症需常规排查 CIED 感染。
• ❌ 过早再植入：感染未控制时再植入易复发，需严格满足血培养阴性≥72h + 症状体征消失。

特殊人群管理

• 老年 / 衰弱患者：优化共病管理，优先选择微创低感染路径；肌下入路减少侵蚀风险。
• 儿童 / 先心病患者：多导线 / 多次操作风险高，优先心外膜 / S-ICD；密切随访导线功能与感染迹象。
• 抗凝患者：NOAC / 华法林个体化调整，避免出血与血栓风险；拔除导线时做好止血预案。