2019年 NICE《成人原发性高血压管理指南》解读

核心定义与分级（诊室 / ABPM/HBPM 双轨阈值）

诊断与监测要点（2019 更新）

• 测量规范：初诊测双臂，差值 > 15 mmHg 以高值臂为准；诊室≥140/90 mmHg 时复测，取后两次较低值；确诊需 ABPM/HBPM 复核，避免白大衣 / 隐蔽性高血压。
• 筛查与评估：常规查电解质、eGFR、尿蛋白、血脂、血糖、心电图；高危者加做心脏超声、颈动脉超声、ABPM，评估靶器官损害（HMOD）与心血管风险。
• 随访频率：未达标者每 2~4 周随访；达标后至少每年复查，评估血压、药物依从性、HMOD 与合并症。

启动治疗时机与降压目标

• 启动时机
  • 2 级高血压：任何年龄均立即药物治疗 + 生活方式干预。
  • 1 级高血压：<80 岁伴 HMOD、心血管病、肾病、糖尿病或 10 年心血管风险≥10%，立即药物治疗；低危者先生活方式干预 3~6 个月，不达标再加药；≥80 岁个体化决策，避免过度降压。
• 降压目标（2019 版，2022 年更新后合并 CVD 目标）
  • <80 岁：诊室 < 140/90 mmHg，ABPM/HBPM<135/85 mmHg。
  • ≥80 岁：诊室 < 150/90 mmHg，耐受者可降至 < 140/90 mmHg；衰弱老人个体化调整，监测体位性低血压。
  • 2 型糖尿病：同普通人群目标，首选 ACEI/ARB，逐步滴定至最大耐受量。

药物治疗阶梯路径（优先联合，个体化选择）

1. Step 1（单药起始）
   • <55 岁 / 非非洲裔 / 非洲加勒比裔 / 伴 2 型糖尿病：首选 ACEI（不耐受换 ARB）。
   • ≥55 岁 / 非洲裔 / 非洲加勒比裔（无 2 型糖尿病）：首选 CCB（不耐受换噻嗪样利尿剂）。
2. Step 2（双药联合）
   • ACEI/ARB+CCB；或 ACEI/ARB + 噻嗪样利尿剂（CCB 不耐受时）。
3. Step 3（三药联合）
   • ACEI/ARB+CCB + 噻嗪样利尿剂，滴定至最大耐受量。
4. Step 4（难治性高血压）
   • 排除依从性差、白大衣效应、继发性高血压后，加用螺内酯（首选）；不耐受者换用 α 受体阻滞剂或 β 受体阻滞剂，必要时转诊专科。

特殊人群与合并症管理

• CKD：优先 ACEI/ARB 保护肾脏，监测 eGFR 与血钾；目标同普通人群，严重 CKD（eGFR<30 mL/min/1.73m²）个体化调整。
• 冠心病 / 心衰：冠心病优先 β 受体阻滞剂 / CCB/ACEI/ARB；心衰（HFrEF）按心衰指南选用 ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2i，血压目标同普通人群。
• 衰弱 / 高龄：缓慢滴定药物剂量，避免低血压与跌倒风险；以改善预后与生活质量为核心。

急诊转诊与难治性高血压处理

• 急诊指征：3 级高血压伴急性靶器官损害（如视乳头水肿、脑出血、急性心衰、ACS）；怀疑嗜铬细胞瘤伴严重症状，立即住院。
• 难治性高血压：三药联合（含利尿剂）最大耐受量仍未达标；评估依从性、ABPM/HBPM 复核、排查继发性高血压（肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等）；加用螺内酯或其他药物，必要时多学科会诊。

与其他指南的差异与临床落地建议

• 差异：分级简洁（1/2/3 级），ABPM/HBPM 确诊门槛明确；启动时机与目标值兼顾年龄与风险分层；阶梯治疗路径清晰，螺内酯为 Step 4 首选。
• 落地建议
  1. 建立 ABPM/HBPM 复核流程，提高诊断准确性。
  2. 对 1 级高血压进行风险分层，低危者先生活方式干预，高危者立即用药。
  3. 按年龄 / 种族 / 合并症选择初始药物，优先联合治疗，3 个月内达标。
  4. 每年至少一次全面复查，评估血压、HMOD 与药物不良反应。