2020 共识文件：2型糖尿病患者心力衰竭的管理

核心定位与表型分层

• 定位：T2DM 是 HF 的强危险因素，二者共存时住院率与死亡率显著升高；管理需同时兼顾 HF 表型（HFrEF/HFmrEF/HFpEF）与 T2DM 的病程、并发症及低血糖风险，避免顾此失彼。
• 表型分层：HFrEF（LVEF<40%）证据最充分，GDMT+SGLT2i 为核心；HFmrEF（LVEF 40%~49%）参照 HFrEF 逐步优化；HFpEF（LVEF≥50%）以控制危险因素与症状为主，SGLT2i 的获益在 2020 年后逐步明确，2020 年共识多列为合理选择。

关键共识与推荐（表格速览）

实施路径（分步操作）

1. 诊断与分层：详细病史 + 体格检查，BNP/NT-proBNP+hs-cTn，超声心动图明确 LVEF 与表型；排查 CAD、高血压性心脏病、糖尿病心肌病等病因。
2. HF-GDMT 优化（HFrEF 优先）：
   • 启动 / 滴定 ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、MRA；必要时加用伊伐布雷定（静息心率≥70 次 / 分）。
   • 监测肾功能、血钾、血压与症状，逐步达标。
3. 降糖方案调整：
   • 合并 HF 者，立即启动 SGLT2i（达格列净 10 mg qd 或恩格列净 10 mg qd 等），无论 HbA₁c 是否达标。
   • 不耐受 SGLT2i 时，选用有 CV 获益的 GLP-1RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）。
   • 二甲双胍继续使用（按 eGFR 调整）；停用 TZDs，SU 减量并加强低血糖监测。
4. 血糖与并发症管理：
   • HbA₁c 目标 7.0%~8.0%，避免低血糖；老年 / 衰弱者放宽至 < 8.0%。
   • 血压 < 130/80 mmHg，优选 RAASi/β 受体阻滞剂 / MRA；血脂管理以他汀类为核心。
5. 急性失代偿处理：纠正容量超负荷（利尿剂）、改善血流动力学、排查诱因（感染、ACS、心律失常、药物副作用）；暂停二甲双胍与 SGLT2i，稳定后评估重启时机。
6. 长期随访：每 3~6 个月临床评估，定期复查 BNP/NT-proBNP、肾功能、电解质、HbA₁c；6~12 个月复查超声心动图；调整治疗方案以维持症状缓解与目标达标。

特殊人群与注意事项

• 老年 / 衰弱患者：GDMT 与降糖药物均从小剂量开始，缓慢滴定；优先避免低血糖与电解质紊乱；HbA₁c 目标放宽至 < 8.0%。
• 肾功能不全（CKD）：SGLT2i 按 eGFR 调整剂量或禁用；MRA 慎用，严密监测血钾；二甲双胍按 eGFR 分层使用。
• HFpEF/HFmrEF：以控制危险因素（血压、房颤、肥胖）与症状为主；SGLT2i 在 2020 年后 RCT 中显示获益，可个体化选用；GDMT 按指南酌情应用。
• SGLT2i 安全监测：警惕泌尿生殖系统感染、脱水、酮症酸中毒（DKA）；罕见下肢截肢风险，定期检查足部。

局限性与未来方向

• 局限性：HFpEF/HFmrEF 的 RCT 证据仍不足；不同 SGLT2i/GLP-1RA 的头对头比较缺乏；特殊人群（终末期肾病、重度心衰）数据有限。
• 未来方向：开展更多 RCT 验证 HFpEF/HFmrEF 的治疗方案；探索 SGLT2i 与 ARNI 等药物的联合获益；开发个体化风险预测模型与治疗路径。

临床建议

1. 对所有 T2DM 患者常规筛查 HF 风险（病史、BNP/NT-proBNP、超声心动图），早期干预。
2. 合并 HFrEF 的 T2DM 患者，同步启动 SGLT2i 与 HF-GDMT，定期滴定并监测安全性。
3. 急性失代偿 HF 时，优先处理容量与血流动力学，待稳定后再评估重启口服降糖药。