《2019 ESC 室上性心动过速患者管理指南》解读

核心定义与分类（更新要点）

• 定义：成人静息窦性心律下，心房率＞100 bpm 的心动过速，按机制分为折返性、自律性增高、触发活动；按部位分为窦房结、心房、房室结、房室折返性，便于精准干预。
• 新增 / 细化：明确预激综合征、不适当窦性心动过速（IST）、体位性心动过速综合征（POTS）、心动过速性心肌病（TICM）的管理路径；将房颤 / 房扑纳入广义 SVT，但重点仍为非房颤 / 房扑的 SVT。

急诊急性处理（窄 / 宽 QRS 分层，血流动力学优先）

1. 通用原则：先记录心电图 + 评估血流动力学；不稳定者立即电复律（I，C），避免延误；稳定者先尝试迷走神经刺激（改良 Valsalva 更有效），再药物或电复律。
2. 窄 QRS（≤120 ms）心动过速：腺苷（IV）为首选（I，B），无效或复发时用维拉帕米 / 地尔硫卓（IV）或 β 受体阻滞剂（IV）；反复发作或不耐受者，尽早评估消融。
3. 宽 QRS（＞120 ms）心动过速：
   • 无预激证据：腺苷可作为鉴别与转复（IIa，C）；普罗卡因胺（IV）为二线（IIa，B）；胺碘酮（IV）仅在上述无效时考虑（IIb，B），不推荐利多卡因 / 索他洛尔常规使用。
   • 预激性心动过速（含预激房颤）：禁用洋地黄、维拉帕米 / 地尔硫卓（III，B）；胺碘酮（IV）不推荐（III，B）；稳定者用普罗卡因胺（IIa，B），不稳定者电复律（I，C）。

常见 SVT 的针对性管理（表格速览）

无症状预激的风险分层与消融（重大更新）

• 风险分层：电生理检查（EPS）为首选（IIa，B）；无创评估（运动试验等）为备选（IIb，B）；高危特征：SPERRI＜250 ms、旁道 ERP＜250 ms、多旁道、可诱发旁道介导心动过速。
• 消融指征：高危特征者推荐消融（I，B）；竞技运动员 / 高危职业者推荐 EPS + 必要时消融（I，B）；左室功能下降由旁道致电不同步者推荐消融（I，C）；低危者可考虑消融（IIb，C），基于患者偏好与术者经验。

特殊人群管理

• 妊娠：稳定者优先迷走神经刺激 + 腺苷（IV，I，C）；长期控制用 β 受体阻滞剂（优选美托洛尔 / 阿替洛尔，IIa，B）；必要时在孕中期行消融（IIb，C），避免孕早期与晚期。
• 先天性心脏病（成人）：复杂解剖者需心内超声 / 三维标测指导消融（I，C）；多旁道 / 疤痕相关房速优先消融，药物作为辅助。
• 心动过速性心肌病（TICM）：尽早终止 / 根治心动过速（I，A）；消融可逆转左室功能（I，B）；术后继续优化心衰治疗，定期复查心超。

药物治疗的降级与新增推荐

• 降级：胺碘酮不再作为 SVT 的一线长期用药，仅用于合并严重心衰或其他药物无效的难治病例（IIb，C）；预激房颤禁用胺碘酮（III，B）。
• 新增：伊伐布雷定用于 IST（IIa，B）、POTS（IIb，C）、慢性 FAT（IIb，C）；依布利特 / 多非利特用于房扑转复（I，B）。

实施建议与局限性

• 实施路径：① 急诊按窄 / 宽 QRS + 血流动力学分层处理；② 确诊 SVT 后优先评估导管消融可行性；③ 无症状预激常规 EPS 风险分层，高危者立即消融；④ 特殊人群多学科协作，个体化方案。
• 局限性：部分推荐证据级别较低（如 POTS）；药物选择需结合当地获批与医保；消融需由经验丰富的中心 / 术者实施。

小结与下一步