2020 AHA科学声明：心脏淀粉样变性的诊断和管理

核心定义与分型

• ATTR‑CM 是 TTR 蛋白异常折叠沉积于心肌导致的限制性心肌病，以心衰、心律失常、低血压为主要表现；分野生型（ATTRwt，多见于老年男性）与变异型（ATTRv，常染色体显性遗传，可伴神经病变），心脏受累是预后的主要决定因素。
• 鉴别要点：AL 由单克隆轻链沉积所致，需紧急浆细胞靶向治疗；ATTR‑CM 则以核素显像阳性 + 无单克隆轻链为特征，可无创确诊。

高危人群与筛查线索

• 典型人群：老年 HFpEF 伴左室壁显著增厚、既往腕管综合征 / 腰椎管狭窄 / 肱二头肌腱断裂、自主神经 / 感觉性周围神经病变；易被误诊为高血压性心肌病或肥厚型心肌病，需扩大鉴别谱。
• 生物标志物：NT‑proBNP 与肌钙蛋白持续升高，与 NYHA 分级不匹配；eGFR 下降；心电图常呈低电压伴左室肥厚（矛盾表现）。

诊断路径（无创优先，分层推进）

1. 第一步：排除 AL（必做）
   • 血清 / 尿免疫固定电泳 + 血清游离轻链（FLC）比值；阳性提示 AL，需进一步骨髓 / 脂肪活检 + 免疫组化 / 质谱分型，并行浆细胞负荷评估。
2. 第二步：ATTR‑CM 无创确诊（关键）
   • 核素心肌显像（99mTc‑PYP/DPD/HMDP）：Perugini 2/3 级摄取 + 无单克隆轻链，可无创确诊 ATTR‑CM，无需心内膜活检；1 级需进一步排查。
   • 超声心动图：左室壁增厚、LVEF 多保留、E/E' 升高、纵向应变 “心尖保留”；CMR：弥漫性 LGE、T1 值升高、细胞外容积（ECV）增加，支持诊断但不特异。
3. 第三步：分型与基因检测
   • 所有 ATTR‑CM 均需行 TTR 基因测序，区分 ATTRwt 与 ATTRv；ATTRv 需家系筛查与遗传咨询。
4. 第四步：活检（备选）
   • 无创证据不足或需排除其他心肌病时，可行心内膜活检（EMB）或皮下脂肪 / 骨髓活检，免疫组化 / 质谱确认蛋白类型。

治疗策略（靶向为主，对症为辅）

预后与随访

• 自然病程：未治 ATTRv（Val122Ile）中位生存约 2.5 年，ATTRwt 约 3.6 年；靶向治疗可显著延长生存。
• 随访指标：症状（NYHA、KCCQ）、影像（TTE/CMR/ 核素）、生物标志物（NT‑proBNP、肌钙蛋白、eGFR）、心律失常与多系统并发症；每 6~12 个月全面评估，调整治疗方案。

实施建议与局限性

• 实施路径：① 建立心内 / 血液科 / 神经科多学科团队（MDT）；② 对高危人群开展 FLC + 核素显像筛查；③ 新诊断病例立即行 TTR 基因测序；④ ATTR‑CM 优先启用塔氟米地斯，同时优化心衰与心律失常管理；⑤ 定期复盘质量指标（诊断延迟、并发症、生存率）。
• 局限性：声明聚焦 ATTR‑CM，AL 需参照血液科指南；新兴疗法（RNAi 等）的长期数据与适用人群仍在积累；国内需结合器械 / 药物获批情况与医保政策调整方案。

小结与下一步