经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版）

核心适应证与禁忌证（简明版）

• 绝对适应证（同时满足）：重度 AS（跨瓣流速≥4.0 m/s 或平均压差≥40 mmHg 或瓣口面积 <1.0 cm² 或 EOA 指数 < 0.5 cm²/m²；低流速低压差需负荷试验确认）；有症状（NYHA≥Ⅱ 级，由 AS 所致）；解剖适合 TAVR；预期寿命> 12 个月；三叶式主动脉瓣（TAV）；外科极高危（无年龄限）或中 / 高危且≥70 岁；外科生物瓣退化。
• 相对适应证：≥70 岁外科中低危重度 AS；解剖合适的 BAV（需中心经验与个体化评估）；特定 AR（如 J‑Valve 经心尖入径）。
• 禁忌证：严重左室功能不全且非 AS 所致；严重主动脉根部 / 升主动脉病变不适合 TAVR；入路血管无法通过输送鞘；合并无法控制的严重疾病预期寿命 < 12 个月；严重凝血障碍 / 感染性心内膜炎活动期。

术前评估核心清单（影像 + 临床）

1. 临床评估：症状与心功能（NYHA 分级）、外科风险评分（STS/EuroSCORE Ⅱ）、衰弱 / 跌倒 / 认知、合并症（冠心病、CKD、房颤、外周动脉疾病）、抗凝 / 抗栓史。
2. 影像评估（金标准 MSCT，超声与造影互补）
   • MSCT：瓣环直径 / 周长 / 面积（选型关键）、瓣叶钙化分布、冠状动脉开口高度、升主动脉 / 主动脉弓形态、入路血管（最窄内径≥6 mm，无严重扭曲）、主动脉瓣分型（TAV/BAV 及亚型）。
   • 超声（TTE/TEE）：跨瓣压差、瓣口面积、反流程度、左室大小与 EF、瓣膜形态与钙化、心腔结构。
   • DSA：入路血管造影、主动脉根部造影、冠脉造影（合并冠心病者）。
3. 入路选择：优先经股动脉（TF‑TAVR）；股动脉不适合时选经颈动脉、经心尖或其他入路（需外科配合）。

术中操作要点（自膨瓣为主，经股入径）

1. 麻醉与监测：初期 / 高风险全麻 + TEE+DSA；经验中心 / 中低风险可局麻镇静 + DSA 极简式 TAVR。
2. 关键步骤与参数
   • 临时起搏：右室心尖部置入，球囊扩张时 180~220 次 / 分（收缩压 < 60 mmHg、脉压差 < 20 mmHg），总起搏 < 15 s；瓣膜释放时 120~150 次 / 分（10~20 s）防移位。
   • 球囊预扩张：直径不超过瓣环，协助选型与预判冠脉阻塞风险；快速充盈 / 抽瘪，缩短低灌注时间。
   • 瓣膜释放：投照角度使三窦底同平面；目标深度 0~6 mm，起始略高、缓慢释放并实时调整；释放后造影与 TEE 评估位置、反流、冠脉通畅性。
3. 冠状动脉保护：钙化重 / 冠脉开口低者，术前评估阻塞风险；必要时预置冠脉保护导丝 / 球囊。

术后管理与抗栓方案（新增重点）

1. 抗栓策略（2020 版新增，个体化选择）
   • 无房颤 / 血栓高危：双联抗血小板（DAPT）3~6 个月，后终身单药抗血小板（如阿司匹林）。
   • 合并房颤 / 血栓高危：口服抗凝（如 NOAC/VKA），可联用单抗血小板（短期）；瓣膜血栓者予抗凝治疗。
   • 出血高危：缩短 DAPT 至 3 个月或直接单药抗血小板；避免过度抗凝。
2. 并发症防治（三大重点）
   • 传导阻滞：术后心电监测 24~72 h；高度房室传导阻滞需植入永久起搏器（PPM）。
   • 瓣周漏（PVL）：轻中度随访；重度需球囊后扩张 / 瓣中瓣 / 封堵。
   • 冠状动脉阻塞：术前评估、术中保护、术后造影；一旦发生紧急 PCI 开通。
3. 随访计划
   • 术后即刻 / 24 h：TTE、心电图、血常规、肝肾功能、肌钙蛋白、凝血功能。
   • 出院前：TTE、DSA（必要时）、入路血管超声。
   • 术后 3 个月、1 年、每年：TTE、心电图、血脂、肝肾功能、临床症状与心功能分级；必要时 MSCT/TEE。

特殊场景处理（新增内容）

• 合并冠心病：同期或分期 PCI，优先处理罪犯血管；TAVR 与 PCI 顺序个体化决策。
• 肾功能不全：术前评估 eGFR 与容量；术中减少造影剂用量、水化；术后监测 eGFR 与电解质；透析患者无需调整 TAVR 时机与瓣膜选型。
• 急诊 TAVR：适用于心原性休克、难治性肺水肿、反复晕厥的重度 AS；需多学科快速评估、绿色通道、简化流程，优先稳定血流动力学。
• BAV：0 型（无嵴型）比例高，钙化重、瓣环不规则；需 MSCT 精细测量、选择合适瓣膜型号、术中谨慎起搏与释放，降低移位与 PVL 风险。

原文获取与工具

• 原文：中国介入心脏病学杂志 2020 年 6 月第 28 卷第 6 期，301-309 页；作者：葛均波、周达新、潘文志、吴永健、宋光远等。
• 辅助工具：术前评估表、瓣膜选型表、术中参数表、并发症处理流程、术后随访表。

小结与建议