2020 TSOC共识：2型糖尿病合并心血管疾病患者药物治疗

核心目标与分层（糖化与风险并重）

• 糖化目标（个体化）：多数合并 ASCVD 者 HbA1c < 7.0%；高龄、多病共存、低血糖高风险者可放宽至 7.0%–8.0%；年轻、病程短、无严重并发症者可争取 < 6.5%。
• 风险分层：已确诊 ASCVD（冠心病、卒中、外周动脉疾病）或心衰 / CKD 3 期为极高危；多重危险因素（高血压、血脂异常、肥胖、蛋白尿）为高危，均需优先使用心肾获益降糖药。

降糖药物分层推荐（按场景排序）

关键药物与监测要点

• SGLT2i（达格列净、恩格列净、卡格列净等）：降 MACE、心衰住院与肾终点；监测泌尿感染、酮症、脱水、骨折风险；eGFR<30 一般禁用，30–45 按说明书减量 / 慎用；心衰患者尽早启动。
• GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽、阿必鲁肽等）：降 MACE、减重、改善血脂；监测胃肠道反应、胰腺炎、甲状腺髓样癌家族史；多数可用于 CKD 3 期，无需调整剂量。
• 二甲双胍：一线基础，eGFR≥45 常规用，30–45 减量 / 慎用，<30 禁用；急性心衰 / 低氧 / 造影剂后 48 小时暂停。
• 胰岛素：血糖不达标时逐步加用基础胰岛素，滴定至空腹血糖达标，避免低血糖。

心血管危险因素综合管理（必做）

• 血压：目标 < 140/90 mmHg；合并蛋白尿 / CKD 者 < 130/80 mmHg；优选 RAASi/ARNI、CCB；心衰者联用 SGLT2i、β 受体阻滞剂、MRA。
• 血脂：LDL-C 目标 <1.8 mmol/L（极高危）；首选高强度他汀，不达标加依折麦布 / PCSK9 抑制剂；TG>5.6 mmol/L 先降 TG 防胰腺炎。
• 抗栓：ACS / 支架术后双联抗血小板（DAPT）12 个月；稳定性冠心病 / 卒中二级预防单用阿司匹林（不耐受换氯吡格雷）；房颤按 CHA₂DS₂-VASC 评分抗凝，优先 DOAC，肾功能不全调整剂量。

执行清单（一页式）

1. 分层：确诊 ASCVD / 心衰 / CKD 3 期→极高危；多重危险因素→高危。
2. 降糖：极高危优先 SGLT2i/GLP-1RA（有 CV 获益）± 二甲双胍；高危二甲双胍 + SGLT2i/GLP-1RA。
3. 控险：血压 < 140/90 mmHg、LDL-C<1.8 mmol/L；二级预防抗栓 / 抗凝。
4. 监测：HbA1c 每 3–6 个月；eGFR / 尿白蛋白每 6–12 个月；心衰者监测 BNP/NT-proBNP、超声心动图。
5. 转诊：难治性血糖、严重心衰 / 心律失常、CKD 进展、出血风险高者转专科。