单片复方制剂降压药物在基层医疗机构中的临床应用专家建议

核心原则与适用人群

• 核心三条：①传统与新型 SPC 均适合基层；②多数患者用常规剂量；③≥80 岁高龄 / 虚弱者从低剂量起始。
• 优先选用场景：血压≥150/90 mmHg、单药未达标、合并靶器官损害 / 糖尿病 / 冠心病 / 心衰、依从性差或需长期管理的患者；也可用于难治性高血压的联合方案。
• 慎用 / 禁忌：双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症禁用含 ACEI/ARB 的 SPC；严重肝肾功能不全、痛风慎用于含利尿剂的 SPC；传统 SPC 之间不联用，避免成分叠加与不良反应增多。

常用 SPC 分类与代表品种（基层可及）

基层临床应用路径（简化流程）

1. 筛查与评估：测量诊室 / 家庭血压，明确分级与危险分层；排查合并症、肾毒性药物、电解质 / 肝肾功能、靶器官损害（心 / 脑 / 肾 / 眼）。
2. 起始选择：
   • 血压≥150/90 mmHg 或中高危：直接起始常规剂量 SPC；
   • ≥80 岁 / 虚弱 / 血压接近目标：低剂量 SPC 起始，2~4 周滴定；
   • 合并心衰 / 糖尿病肾病 / 冠心病：优先选含 RASI 的新型 SPC；盐敏感 / 水肿：优先含利尿剂的 SPC；心绞痛 / 快速心律失常：优先含 β 受体阻滞剂的 SPC。
3. 随访与调整：
   • 起始 / 滴定后 2~4 周复查血压、血钾、肌酐；稳定后每 3~6 个月随访；
   • 未达标：常规剂量 SPC 可换用更强效组合或联用第三种药（避免同类叠加）；低剂量起始者逐步滴定至常规剂量；
   • 出现不良反应：停药 / 换药，对症处理并复查指标；严重者转诊。
4. 转诊指征：血压持续≥180/110 mmHg、难治性高血压、严重不良反应、急性心脑血管事件、严重肾衰 / 高钾血症、妊娠 / 备孕、无法明确病因的继发性高血压。

安全监测与不良反应处理

• 共性监测：血压（立位 / 坐位）、心率、电解质、肝肾功能、血糖 / 血脂 / 尿酸（含利尿剂者）；每 2~4 周评估达标与耐受性，稳定后延长周期。
• 针对性监测：含 ACEI/ARB 者监测血钾、肌酐（基线与 2~4 周复查，肌酐升幅 > 30% 暂停并排查）；含利尿剂者监测尿酸、电解质；含 β 受体阻滞剂者监测心率与支气管痉挛；传统 SPC 监测抑郁、消化性溃疡。
• 常见不良反应处理：
  • 干咳（ACEI）：换用 ARB 类 SPC；
  • 水肿 / 头痛（CCB）：减量或换用 RASI + 利尿剂 SPC；
  • 高钾血症（RASI / 保钾利尿剂）：停用、限钾、加用钾结合剂，K⁺>6.0 mmol/L 或伴心电图改变立即转诊；
  • 血尿酸升高（噻嗪类）：碱化尿液、换用吲达帕胺或非噻嗪类利尿剂，必要时降尿酸治疗。

基层落地建议（一页式执行清单）

1. 分层起始：≥150/90 mmHg 或中高危→常规剂量 SPC；≥80 岁 / 虚弱→低剂量起始。
2. 选药匹配：合并症导向，优先新型 SPC；经济受限 / 依从性差选传统 SPC（不联用）。
3. 监测闭环：2~4 周复查血压 / 血钾 / 肌酐；稳定后每 3~6 个月随访。
4. 调整与转诊：未达标→换 / 加药；严重不良反应 / 急症→立即转诊。
5. 患者教育：固定服药时间、每日称重、限盐限水、戒烟限酒、规律运动、定期复诊。