2020 ACC专家共识：口服抗凝药患者出血管理的决策路径

核心定义与分层（大出血 / 非大出血）

• 大出血（需紧急干预）：满足任一即可：关键部位出血（颅内、椎管内、眼内、心包、腹膜后、严重 GI / 泌尿生殖系）；血流动力学不稳定；显性出血伴 Hb↓≥2 g/dL；输注≥2 U RBC；危及生命的出血。
• 非大出血：不满足上述标准的出血，多为局部、自限或仅需门诊处理；需评估抗凝强度、是否近期手术、出血源与合并症，决定是否暂停抗凝。

通用紧急处理流程（所有出血）

1. 立即评估：气道 / 呼吸 / 循环；止血部位与速度；停用 OAC 及抗血小板药；建立大口径静脉通路，启动容量复苏与输血支持（Hb≥7 g/dL；冠心病 / ACS≥8 g/dL；PLT≥50×10⁹/L；纤维蛋白原 > 100 mg/dL）；必要时启动大量输血方案，监测离子钙与凝血功能。
2. 局部止血优先：压迫、缝合、内镜 / 介入栓塞、手术止血；逆转剂不可延误复苏与局部控制。
3. 实验室与影像学：PT/INR/aPTT、肌酐 / 肝功能、DOAC 定量（条件允许）；关键部位出血行 CT/MRI/ 超声明确范围与来源。

按 OAC 类型的逆转与针对性处理

重启抗凝的决策路径与时机

• 核心原则：血栓风险 vs 再出血风险的个体化权衡，共享决策；多数患者止血后重启抗凝净获益更高，但需调整方案或时机。
• 不建议重启的常见场景（血栓风险低）：NVAF CHA₂DS₂-VASc 男 <2 / 女 < 3；首次 VTE>3 个月；急性应激性心肌病已康复；生物瓣置换 > 3 个月无房颤；临时抗凝指征（术后预防、无左室血栓的前壁心梗、左心耳封堵术后）。
• 时机建议：
  • 一般非关键部位出血（如 GI）：止血后数天至 1–2 周重启；
  • 颅内出血（ICH）：无机械瓣者至少延迟 4 周；lobar ICH / 淀粉样血管病需神经科会诊，极其谨慎；
  • 术后无出血：低出血风险 24 小时重启；高出血风险 48–72 小时重启；高血栓风险可桥接（需评估）。
• 方案调整：换用 DOAC（ICH 风险更低）、调整剂量、联用胃黏膜保护剂、控制血压 / 血糖 / 血脂，减少再出血与血栓风险。

特殊场景处理要点

• 颅内出血（ICH）：立即停用 OAC / 抗血小板；快速逆转；神经科 / 神经外科会诊；控制血压；避免过早重启抗凝（≥4 周）；lobar ICH / 淀粉样血管病慎重启。
• 消化道出血：内镜止血；质子泵抑制剂（PPI）长期维持；止血后评估重启时机，换用 DOAC 或调整剂量；高出血风险者联用 PPI。
• 围术期出血：紧急手术 / 介入止血；按 OAC 类型逆转；术后根据出血风险择期重启；高血栓风险者桥接（个体化）。

执行清单（一页式）

1. 分级：判断大出血 / 非大出血；关键部位出血立即启动紧急处理。
2. 基础措施：停用 OAC / 抗血小板；气道循环支持；局部止血；输血 / 凝血支持。
3. 逆转剂：达比加群→idarucizumab；FXa 抑制剂→andexanet alfa 或 PCC；华法林→PCC + 维生素 K。
4. 病因控制：内镜 / 介入 / 手术止血；处理诱因（血压、药物、合并症）。
5. 重启评估：血栓 vs 再出血风险；确定时机与方案；共享决策并随访。

获取原文与工具

• 原文：2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants, J Am Coll Cardiol 2020;76:1330–1356。
• 辅助工具：出血分级表、逆转剂剂量与输注流程、重启抗凝风险评估表。