2018 美国糖尿病患者血胆固醇管理指南

核心目标与靶点

• 主要靶点：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；次要关注甘油三酯（TG）与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），但不设硬性达标值，以风险分层指导强度。
• 极高危 ASCVD：LDL-C 目标 < 70 mg/dL（1.8 mmol/L），作为联合用药的触发阈值。

分层推荐（糖尿病成人）

他汀强度参考（常见药物）

• 高强度（LDL-C 降幅≥50%）：阿托伐他汀 40~80 mg、瑞舒伐他汀 20~40 mg。
• 中等强度（LDL-C 降幅 30%~49%）：阿托伐他汀 10~20 mg、瑞舒伐他汀 5~10 mg、辛伐他汀 20~40 mg、普伐他汀 40~80 mg 等。

生活方式干预（基础）

• 饮食：减少饱和脂肪、反式脂肪与膳食胆固醇，增加可溶性纤维、植物甾醇 / 甾烷醇；控制体重。
• 运动：规律有氧运动，戒烟限酒。
• 监测：启动 / 调整他汀后 4~12 周复查血脂，之后每 3~12 个月按需复查；评估依从性与不良反应。

特殊情况

• 高甘油三酯血症：优先控制血糖与 LDL-C；TG≥500 mg/dL 时先降 TG 防急性胰腺炎，可联用贝特 / 鱼油制剂。
• 慢性肾病（CKD）：合并糖尿病与 CKD 者，按上述分层推荐他汀；eGFR 下降时关注他汀耐受性。
• 不耐受他汀：低剂量他汀 + 依折麦布；必要时联用 PCSK9 抑制剂；避免过早停用。

与 ADA 2018 糖尿病诊疗标准的衔接

• ADA 2018 同样推荐：伴 ASCVD 用高强度他汀（A）；40~75 岁无 ASCVD 用中等强度他汀（A）；>75 岁无 ASCVD 用中等强度他汀（B）；<40 岁有危险因素考虑中等 / 高强度他汀（C）；达标不佳时加用依折麦布 / PCSK9 抑制剂（A）。

执行要点

1. 先查基线血脂谱（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、TG），确定分层与起始强度。
2. 40~75 岁、LDL-C≥70 mg/dL 直接启动中等强度他汀；伴 ASCVD 直接高强度他汀。
3. 4~12 周复查血脂与安全性指标，评估降幅与耐受；未达标按顺序加用依折麦布→PCSK9 抑制剂。
4. <40 岁或> 75 岁需个体化评估，医患共同决策，避免一刀切。

获取原文与工具

• 指南全文：2018 AHA/ACC Cholesterol Guideline（Circulation 2018）；ADA 配套解读（Diabetes Care 2020）。
• 风险计算器：AHA/ACC ASCVD Risk Estimator Plus，用于非糖尿病或需细化风险的人群。