2020 ESC实践建议：心衰患者的自我管理

核心框架与目标 🎯

• 三大支柱：自我维持（遵医嘱用药、饮食 / 运动 / 戒烟限酒等）、自我监测（症状与体征追踪）、自我应对（症状恶化时的分级处置）。
• 目标：早期识别心衰恶化、规范用药与生活方式、减少急诊 / 再住院、改善预后与生活质量。
• 适用人群：所有慢性心衰患者；危重症 / 终末期需简化方案，以姑息与症状控制为主。

自我维持（基础行为）🛡️

自我监测（症状与体征追踪）📊

• 核心指标：体重（晨起空腹、同条件）、呼吸困难、水肿（下肢 / 腹部）、乏力、心悸、胸痛、食欲 / 恶心、咳嗽 / 喘息、头晕、情绪变化。
• 监测频率：稳定期每日称重、每周回顾症状；近期调整用药 / 病情不稳定时每日记录症状与体重；每年筛查非计划性体重下降，每 6 个月查铁等微量营养素。
• 分级预警（安全 / 警告 / 警戒）：
  • 安全区：呼吸、水肿、体重稳定，无新增症状；继续常规管理与随访。
  • 警告区：呼吸困难加重、水肿进展、3 天内体重增加＞2 kg、新发心悸 / 乏力等；立即联系心衰团队，按预案调整利尿剂 / 活动量 / 饮食。
  • 警戒区：静息呼吸困难、端坐呼吸、新发胸痛、快速心律失常、晕厥 / 接近晕厥、严重低血压 / 休克；立即急诊或拨打急救电话。

自我应对（症状恶化的分级处置）⚡

• 通用原则：先评估分级，再按预案执行；所有调整均需事后与心衰团队复盘，避免自行长期调整关键药物（如 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA）。
• 典型场景处置：
  1. 3 天内体重增加＞2 kg / 水肿 / 气短加重：按医嘱临时加量利尿剂，限盐限液，减少活动量，24–48 小时无改善或加重则联系团队 / 急诊。
  2. 无症状低血压：无需停药，监测症状；伴头晕 / 晕厥立即就医。
  3. 高钾血症 / 肾功能恶化：暂停 ACEI/ARB/MRA，限高钾食物 / 补剂，立即就医。
  4. 腹泻 / 呕吐脱水：补液（少量多次），监测血压 / 心率 / 尿量，持续＞24 小时就医。
  5. 感染（发热 / 咳嗽 / 咽痛）：早期抗感染，监测心衰症状，必要时加用利尿剂，及时接种流感 / 肺炎球菌疫苗。

个体化与特殊人群调整 🧑🦳👩🦰

• 老年 / 衰弱：简化方案，小剂量起步，加强监测，家属参与管理。
• 合并糖尿病 / CKD：严格控糖 / 控压，监测血钾与 eGFR，限钾食物 / 补剂，利尿剂与肾素 - 血管紧张素系统抑制剂个体化滴定。
• 植入 ICD/CRT：熟悉设备警报与随访，避免强磁场，旅行带设备证明。
• 终末期 / 姑息：简化目标，以症状控制与生活质量为主，减少不必要的检查与干预。

实施路径与落地建议 📌

1. 入院 / 确诊时完成自我管理教育，签订个体化管理计划（含预警阈值、利尿剂调整方案、联系人与急诊指征）。
2. 提供工具包：体重秤、血压计、用药盒、症状日记 / APP、预警分级卡、紧急联系人清单。
3. 定期随访与复盘：门诊 / 远程随访时评估自我管理执行情况，调整阈值与方案；每 6–12 个月复评营养、铁储备、心理状态。
4. 多学科协作：心衰专科医生、护士、药师、营养师、心理师共同参与，解决用药、饮食、运动、心理等障碍。

禁忌与注意事项 ⚠️

• 禁止自行停用 / 减量 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA 等改善预后的核心药物，除非出现危及生命的副作用（如严重高钾血症、血管性水肿）并立即就医。
• 避免使用未评估的保健品 / 草药，尤其是含高钾或与抗心衰药有相互作用的产品。
• 过敏体质 / 肝肾功能不全者慎用含特殊成分的中药 / 补剂，需提前与团队沟通。
• 孕妇、哺乳期妇女用药与运动需严格个体化评估，避免风险。

与其他指南的差异与价值

• 与 ESC 心衰诊断与治疗指南相比，本建议更聚焦患者端的可执行步骤，提供分级预警与处置清单，便于临床落地与患者教育。
• 与国内指南相比，强调欧洲人群的饮食结构、旅行 / 驾驶规范与远程监测应用，可结合我国实际（如限盐标准、医保覆盖、远程平台）进行本土化适配。