2020 VA/DoD 血脂异常管理指南（2020 年 6 月发布、2020 年 9 月正式发布概要）以风险分层与剂量策略为核心，不设固定 LDL-C 目标值，一级 / 二级预防均以中等强度他汀为基础，二级预防高风险者逐步强化，同时规范生活方式与监测，兼顾获益与安全性。
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核心：以 10 年 ASCVD 风险为决策依据，采用 “按风险定剂量” 而非 “按目标值调药”；生活方式干预贯穿全程；避免空腹血脂与频繁监测。
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风险分层与他汀启动：
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一级预防：用 Pooled Cohort Equations 估算 10 年风险；≥12% 启动中等强度他汀；＜12% 个体化权衡；不常规用 CAC、hs-CRP、脂蛋白 (a) 等优化分层（证据不足）。
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二级预防（确诊 ASCVD）：均启动中等强度他汀；极高危（复发 / 多支病变 / 合并心衰 / 糖尿病 / CKD 等）评估后逐步强化。
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评估：病史、血压、血糖、血脂谱、吸烟、家族史；计算 10 年 ASCVD 风险；不常规空腹采血。
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干预：
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生活方式：地中海饮食模式；每周≥150 分钟中等强度或≥75 分钟高强度有氧；控重、戒烟、限酒。
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药物：≥12% 启动中等强度他汀；＜12% 个体化权衡；不常规用烟酸、贝特、CETP 抑制剂等。
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监测：启动 / 调整后 3–6 个月评估耐受性与依从性；之后每年 1 次；无需为每次风险评估复测血脂（血脂值 10 年稳定）。
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基础：确诊 ASCVD 者均启动中等强度他汀；同时优化血压、血糖、戒烟、康复训练。
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强化时机与路径（极高危）：
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路径：中等强度他汀→不耐受 / 仍高风险→加依折麦布；或升级为高强度他汀；仍不达标 / 不耐受→加 PCSK9 抑制剂（按适应证与支付）。
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特殊人群：高 TG（≥1.7 mmol/L）且用他汀的二级预防者，可考虑二十碳五烯酸乙酯；避免他汀 + 贝特联用（证据不足）。
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监测：同一级预防；重点关注肌痛、肝酶、血糖、CKD 进展；及时处理不良反应。
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老年人：按风险与耐受性选择中等强度他汀；避免过度治疗；监测肌病与认知功能。
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糖尿病 / CKD：二级预防均启动中等强度他汀；合并多支病变 / 心衰等极高危者逐步强化；监测 eGFR、血钾、尿白蛋白。
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他汀不耐受：换用其他他汀、降低剂量、隔日给药；必要时加依折麦布；避免轻易停药。
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妊娠 / 哺乳：禁用他汀；以生活方式 + 非他汀方案（权衡风险）。
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差异：与 ACC/AHA 相比，VA/DoD 更保守，不设 LDL-C 目标值、一级预防启动阈值更高（≥12%）、强化路径更审慎；与欧洲指南相比，更强调中等强度他汀与逐步升级。
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误区规避：
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❌ 为追求 LDL-C 数值而盲目加量他汀或联用多种降脂药。
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❌ 一级预防＜12% 常规启动他汀；常规用 CAC/hs-CRP 等优化分层。
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❌ 常规空腹采血或频繁复测血脂；二级预防高风险者未评估强化。
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✅ 按风险定剂量、中等强度起步、二级预防高风险逐步强化、规范监测。
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建风险评估清单：病史、血压、血糖、血脂、吸烟、家族史；用 Pooled Cohort Equations 算 10 年风险；≥12% 启动中等强度他汀。
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用药清单：中等强度他汀（阿托伐他汀 10–20 mg/d 或瑞舒伐他汀 5–10 mg/d）；二级预防高风险者评估后加依折麦布或升级强度。
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监测表单：启动 / 调整后 3–6 个月评估耐受性；之后每年 1 次；记录肌痛、肝酶、血糖、eGFR、尿白蛋白。
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生活方式处方：地中海饮食、每周 150 分钟有氧、控重、戒烟、限酒。