冠状动脉血运重建术后心绞痛中西医结合诊疗指南

定义与病因机制（中西医双视角） 📌

• 现代医学：PCI/CABG 后仍有典型心绞痛症状 + 缺血客观证据（负荷影像 / 心电图 / 心肌酶）；常见病因包括支架内再狭窄 / 桥血管病变、残余狭窄、微循环障碍、冠脉痉挛、非心源性胸痛（GERD、焦虑、肌肉骨骼痛等）。
• 中医学：属 “胸痹”“心痛” 范畴，本虚标实；本虚以气虚、阴虚、阳虚为主，标实以血瘀、痰阻、气滞、寒凝多见；临床最常见气虚血瘀、心血瘀阻、痰瘀互结三型。

诊断流程（分层递进，先无创后有创） 🔬

1. 初步筛查与无创评估（门诊首选）
   • 病史 + 体格检查 + 12 导联心电图；负荷影像（SPECT/PET/ 负荷超声 / CCTA 负荷）确认缺血部位与范围；CCTA 排除≥50% 狭窄并评估斑块负荷。
   • 排除非心源性胸痛；必要时动态心电监测（Holter / 植入式事件记录仪）捕捉发作心律。
2. 有创功能评估（适合无创阳性 / 症状顽固者）
   • 功能性冠脉造影（FCA）：FFR/CFR/IMR 评估血流受限与微循环功能；乙酰胆碱激发试验排查冠脉痉挛。
   • 电生理检查（EPS）：排查恶性心律失常，指导 ICD/CRT 指征。
3. 中医辨证：结合症状、舌脉，确定气虚血瘀 / 心血瘀阻 / 痰瘀互结等证型，指导中药干预。

治疗策略（分阶段 + 分证型，中西医协同） 💊

急性发作期（急则治其标）

• 西医：舌下含服硝酸甘油 / 硝酸甘油气雾剂；必要时静脉硝酸酯类；吸氧、心电监护；排除 ACS 后转稳定期管理。
• 中医：芳香温通、理气化瘀；复方丹参滴丸（舌下含服 / 口服）、速效救心丸等速效止痛中成药；针刺内关、通里等敏化穴位缓解症状。

稳定期（缓则治其本，中西医联合）

1. 西医基础治疗（二级预防核心）
   • 抗血小板：DAPT（阿司匹林 + P2Y12 抑制剂）；单药维持（阿司匹林 / 氯吡格雷）。
   • 调脂：他汀类（LDL-C 目标 < 1.8 mmol/L）；不耐受者换用血脂康。
   • 控制心率血压：β 受体阻滞剂（静息 HR 55-60 次 / 分）、ACEI/ARB（合并心衰 / 糖尿病 / 肾病）、CCB（痉挛 / 高血压）。
   • 硝酸酯类：长效制剂预防发作，注意 8-12 小时无药期避免耐药。
2. 中医辨证论治（按证型选方 / 中成药）

   证型	治法	推荐方药 / 中成药	备注
   气虚血瘀	益气活血，通脉止痛	补阳还五汤加减；通心络胶囊、脑心通胶囊	适合术后乏力、胸闷、舌紫暗、脉细涩者
   心血瘀阻	活血化瘀，通脉止痛	桃红四物汤 / 冠心 Ⅱ 号方加减；复方丹参滴丸、丹参片	适合胸痛固定不移、舌紫暗、脉涩者
   痰瘀互结	化痰祛瘀，宣痹止痛	瓜蒌薤白半夏汤 / 小陷胸汤加减；丹蒌片	适合胸闷痰多、舌苔厚腻、脉滑者

3. 非药物疗法：针灸（内关、膻中、心俞）、八段锦 / 太极拳等运动康复；心理干预（焦虑 / 抑郁者）。

特殊情况处理

• 冠脉痉挛：长效 CCB 为主，避免 β 受体阻滞剂；联合硝酸酯类与活血化瘀中成药。
• 微循环障碍：ACEI/ARB + 他汀 + 尼可地尔；联合益气活血 / 清热解毒中药。
• 再狭窄 / 残余狭窄：评估再次血运重建指征；术后强化 DAPT + 他汀 + 中药干预。

随访与预后 📈

• 随访节点：术后 1、3、6、12 个月复查；评估症状、心率血压、ECG、心脏超声、血脂血糖；必要时复查负荷影像 / FCA。
• 中医调护：定期复诊调整证型与方药；戒烟限酒、低盐低脂饮食、情绪管理。
• 预后：规范中西医联合治疗可显著降低再狭窄率、减少心绞痛发作、改善生活质量与长期预后。

常见误区与质量控制 ❌✅

• ❌ 仅用西药忽略中医辨证；急性发作期过度依赖中药，延误硝酸酯类使用；他汀不耐受未换用血脂康等替代方案。
• ❌ 非心源性胸痛误诊为心源性，过度干预；冠脉痉挛误用 β 受体阻滞剂加重症状。
• ✅ 先明确缺血证据与病因，再分层治疗；中成药按证型选用，避免盲目联用；建立 MDT（心内科、中医心内科、病理科、遗传科），定期复盘。