2020 ACC专家共识决策路径：经导管主动脉瓣膜置换术患者传导障碍

术前风险分层与预处理（高危识别与预案）⚠️

• 高危预测因子（具备任一即属高危）：术前右束支阻滞（RBBB）、自膨瓣 / 低植入深度、瓣叶下重度钙化、膜部室间隔短；术前左束支阻滞（LBBB）、QRS≥120 ms、一度房室阻滞（AVB）亦需加强监测。
• 预处理要点：术前告知并签署临时起搏 / PPM 知情同意；安排电生理医师 24 小时内可及；优先选择团队经验中传导阻滞风险更低的瓣膜；必要时预置主动固定临时起搏导线（常用右颈内静脉），备齐起搏耗材与程控设备。
• 药物管理：β 受体阻滞剂 / 钙通道阻滞剂用于冠心病 / 心衰等合并症时可继续，但需术前滴定至心率血压目标，避免术中突发缓慢性心律失常。

术中管理与临时起搏策略（术中和术后即刻）⚡

• 常规准备：所有患者均应备临时起搏；高危者术前预置主动固定导线，确保术中 / 术后可快速起搏。
• 术毕处置（拔除临时起搏 / 留置指征）：
  • 无新发传导障碍：可在术室拔除临时起搏与鞘管，转入遥测监护。
  • 一过性高度 AVB：留置临时起搏≥24 小时，评估传导恢复；复发或持续则考虑 PPM。
  • 持续性三度 AVB：术毕前建立稳固静脉通路并留置起搏导线，尽快安排 PPM 植入。
  • 术前 RBBB + 术中 / 术后高度 AVB：绝大多数需 PPM，建议术毕前植入耐用导线，避免延迟风险。

术后传导障碍分类与 PPM 植入指征（术后至 30 天）📊

出院与门诊随访监测（30 天至长期）📈

• 出院前评估：传导稳定≥24～48 小时可出院；仍有进展风险者，出院后佩戴事件记录仪≥14 天，具备高危房室传导阻滞（DH-AVB）实时预警功能更佳。
• 门诊随访：术后 1、3、6、12 个月复查 12 导联心电图；植入 PPM 者同时评估起搏阈值、感知、电池状态，每年测试起搏依赖性（将基础频率降至 40 次 / 分以下观察自主节律）。
• 特殊人群随访：新发 LBBB/LVEF 降低者，3～6 个月评估是否需心脏再同步化治疗（CRT）/ 植入式心律转复除颤器（ICD）。

常见误区与质量控制 ❌✅

• ❌ 高危患者未预置临时起搏导线，术中突发三度 AVB 无法快速起搏；术前 RBBB + 术后高度 AVB 延迟 PPM 植入。
• ❌ 持续性三度 AVB / 症状性心动过缓仍等待观察，导致低血压 / 晕厥。
• ❌ 出院时未对进展风险患者安排≥14 天事件监测，漏诊迟发高度 AVB。
• ✅ 质量控制：术前分层预案、术中临时起搏标准化处置、术后 24 小时遥测、高危人群出院后远程监测、PPM 植入后定期程控与起搏依赖性评估。