房间隔分流器治疗射血分数保留心力衰竭：中国专家认识和建议

核心目标与机制

适应症与禁忌症（严格筛选）

适应症（潜在适用人群，需同时满足）

1. 慢性 HFpEF（LVEF≥50%），经 GDMT 优化≥3 个月仍有症状（NYHA Ⅱ～Ⅲ 级为主），近 12 个月内有 HF 住院史；窦律 / 房颤均可，但需对应利钠肽阈值。
2. 利钠肽升高：窦律 BNP＞70 pg/ml 或 NT-proBNP＞200 pg/ml；房颤 BNP＞200 pg/ml 或 NT-proBNP＞600 pg/ml。
3. 有创测压证实：静息平均 PCWP/LAP≥15 mmHg（收缩≥20 mmHg）或仰卧运动负荷≥25 mmHg；经胸超声心动图提示左房扩大、舒张功能减低，无严重瓣膜病 / 心腔内血栓。
4. 右心功能可耐受：静息 RAP＜14 mmHg，TAPSE≥12 mm，PVFAC≥25%，无明显右心衰竭体征（淤血肝、反复水肿、多浆膜腔积液）。
5. 预期获益＞风险，患者知情同意并能完成长期随访。

禁忌症（绝对 / 相对）

• 绝对：明确右心衰竭（RAP≥14 mmHg、TAPSE＜12 mm、PVFAC＜25%、RV 直径＞LV）；毛细血管前性肺动脉高压；心腔内血栓；严重瓣膜病（需外科 / 介入修复）；严重肝肾功能不全 / 出血倾向；预期寿命＜1 年。
• 相对：房间隔菲薄 / 缺损 / 瘤样膨出；近期卒中 / TIA；妊娠；无法配合随访。

术前评估与准备

1. 临床评估：病史、NYHA 分级、体格检查、跌倒 / 出血 / 栓塞风险分层（CHA₂DS₂-VASc/HAS-BLED）。
2. 辅助检查：BNP/NT-proBNP、肝肾功能、凝血功能；经胸超声心动图（LVEF、左房容积、舒张功能分级、瓣膜功能、右心大小与 TAPSE/PVFAC）；必要时心脏磁共振（CMR）评估心肌纤维化 / 心房心肌病。
3. 有创评估：右心导管 + 左房 / 肺静脉测压（静息 + 仰卧踏车 / 卧位抬腿负荷），确认 PCWP/LAP 阈值；房间隔造影 + 经食管超声心动图（TEE）排查血栓、评估房间隔厚度与弹性，确定穿刺点与分流器尺寸。
4. 术前准备：停用影响凝血的药物（按出血风险调整）；备血与抢救设备；团队具备穿房间隔与分流器植入资质。

手术操作与器械选择（标准化流程）

1. 入路与穿刺：股静脉入路，TEE/X 线联合引导，选择合适穿刺点（避开卵圆孔未闭 / 缺损），穿刺后行房间隔造影与测压。
2. 分流器选择：按体重、LAP/RAP 压差、右心储备、预期分流量个体化选择；优先可调 / 可回收型号，目标 Qp/Qs 1.2～1.5，LAP 降幅≥5 mmHg，无明显右心负荷增加。
3. 释放与即刻评估：定位准确后释放，即刻 TEE/X 线确认位置、形态、有无心包积液 / 瓣膜反流；测压验证 LAP/PCWP 下降，右心压力无显著升高；通气与血流动力学稳定后拔鞘加压包扎。
4. 术后即刻处理：观察 4～6 小时，复查超声与心电图；无并发症可转入普通病房。

术后管理与随访（长期质控）

抗栓策略

• 无抗凝指征：阿司匹林 100 mg/d，至少 12 个月；定期监测出血与血栓事件。
• 有抗凝指征（房颤、卒中史等）：口服抗凝药（优先 NOAC，按肾功能调整），至少 12 个月；避免联用双联抗血小板 + 抗凝（除非 PCI 术后短期）。

随访计划（时间点与内容）

并发症处理

• 心包填塞：紧急心包穿刺引流，必要时外科修补。
• 分流器移位 / 脱落：介入回收或外科取出。
• 血栓形成：强化抗凝 / 溶栓，必要时介入取栓。
• 右心负荷过重：利尿剂优化容量，评估分流器孔径是否过大，必要时封堵或调整。
• 卒中 / TIA：按指南抗凝 / 抗栓，排查反常栓塞并处理。

临床应用要点与局限性

1. 定位：仅用于药物难治的 HFpEF，不推荐用于 HFrEF/HFmrEF；需在具备右心导管、TEE、介入与重症支持的中心开展，团队需熟练掌握穿房间隔与分流器植入。
2. 个体化：分流器孔径与分流量是关键，过小减压不足，过大增加右心负荷；优先选择可调 / 可回收型号，便于术中优化。
3. 证据与局限：基于 REDUCE LAP-HF 等研究与早期临床经验，长期预后数据仍在积累；HFpEF 异质性强，部分患者获益有限，需严格筛选。
4. 替代方案：不适合植入分流器者，可考虑射频房间隔分流术（CURB）等无植入技术，但需更严格的适应症与团队资质。

建议与展望

1. 建立 HFpEF 分流器准入与质控体系，定期复盘病例，提升安全性与有效性。
2. 开展注册研究与真实世界数据收集，优化筛选标准与分流器型号选择。
3. 探索与 GDMT、运动康复、房颤消融的联合策略，进一步改善预后。