2020年美国心脏病学会《降低2 型糖尿病患者心血管风险新型疗法的

核心定位与适用人群

• 定位：面向心血管与内分泌科医生，提供可落地的用药决策与监测流程；不替代现有指南，而是补充新型降糖药的临床应用框架。
• 适用人群（≥18 岁 T2DM，满足任一）：确诊 ASCVD、心力衰竭（HF）、糖尿病肾病（DKD）、ASCVD 高危（多危险因素叠加）；尤其适合急性冠脉综合征 / 心衰住院患者出院时启动或优化治疗。

关键药物类别与核心获益（表格速览）

分层决策路径（三步法）

1. 风险分层与适应证筛选
   • 高优人群（优先启动）：ASCVD、HF、DKD；ASCVD 高危（如≥55 岁 + 高血压 / 血脂异常 / 吸烟 / 肥胖）。
   • 非高优人群：仅血糖控制需求，无上述合并症，按常规降糖方案管理，必要时联合新型药物以改善代谢。
2. 药物选择（个体化权衡）
   • 合并 HF/DKD：优先选 SGLT2i（HF 获益更突出，护肾证据强）。
   • 合并 ASCVD 且需减重 / 控脂：优先选 GLP-1RA（MACE 获益明确，减重效果好）。
   • 合并 ASCVD+HF/DKD：可选用 SGLT2i 或 GLP-1RA，或在知情同意下联合（机制互补，获益叠加）。
   • 住院患者：ACS/HF 入院的 T2DM 患者，出院时尽早启动 SGLT2i（HF 优先）或 GLP-1RA（ASCVD 优先），并制定门诊随访计划。
3. 监测与随访（闭环管理）
   • 基线评估：eGFR、尿白蛋白 / 肌酐比值（UACR）、电解质、血压、血脂、体重、肝功能。
   • 启动后监测：1–3 个月复查 eGFR/UACR/ 电解质；6 个月评估 CV 危险因素达标情况（血压 < 130/80 mmHg、LDL-C<1.8 mmol/L 等）；定期评估不良反应与依从性。
   • 调整策略：eGFR 下降≥30% 或出现严重不良反应时，暂停或换药；血糖不达标时，联合其他降糖药（如二甲双胍），避免低血糖。

特殊场景处理

1. DKD 患者
   • eGFR≥45 mL/min/1.73m²：可常规使用 SGLT2i/GLP-1RA。
   • eGFR 30–44 mL/min/1.73m²：部分 SGLT2i 可减量使用，需密切监测肾功能与电解质；GLP-1RA 仍可使用。
   • eGFR<30 mL/min/1.73m²：慎用 SGLT2i，优先选 GLP-1RA 或其他肾安全性好的药物。
2. 老年 / 衰弱患者
   • 从小剂量开始，缓慢滴定，避免脱水、低血糖与跌倒风险；重点评估耐受性与获益 - 风险比。
3. 低血糖风险管理
   • SGLT2i/GLP-1RA 单药低血糖风险低；与胰岛素 / 磺脲类联用时，需减少后者剂量，避免低血糖。

与传统降糖策略的区别与优势

• 传统策略以血糖达标为核心；本共识以降低 CV 事件与死亡为首要目标，血糖控制为次要目标，允许在获益明确的前提下适度放宽 HbA1c 目标。
• 强调多学科协作（心内科 + 内分泌科 + 肾内科），尤其适合合并多器官受累的复杂患者。
• 对住院患者提出 “出院即启动” 的建议，缩短治疗延迟，改善长期预后。

中国临床落地建议

1. 分层推广：三级医院建立示范中心，开展复杂病例（如 ASCVD+HF+DKD）的联合管理与新药启动；基层医院负责随访监测与危险因素控制。
2. 药物选择：优先选用国内获批且有 CV 获益证据的品种（如达格列净、恩格列净、利拉鲁肽、司美格鲁肽），并遵循说明书与医保政策。
3. 患者教育：告知患者新型药物的护心 / 护肾获益，以及常见不良反应的识别与处理（如泌尿感染、恶心），提高依从性。
4. 数据管理：建立电子病历模板，记录基线与随访数据，定期复盘疗效与安全性。

总结与行动建议