2021 ILEP意见书：急性冠脉综合征后降脂治疗的最佳应用

核心原则与风险分层

• 核心原则：以 LDL-C 为主要靶点，目标导向、尽早达标、长期维持；不耐受他汀者采用非他汀联合，兼顾疗效与安全性。
• 超高危定义（ILEP 补充）：ACS 合并多支病变、既往心梗 / 卒中、糖尿病肾病、严重心衰或多次复发事件；此类人群需更激进的 LDL-C 目标与更快达标。

血脂目标值（关键阈值）

阶梯化治疗路径（目标驱动）

1. 急性期启动：ACS 入院后 24–48 小时内完成基线血脂检测，尽早启动最大耐受剂量他汀（阿托伐他汀 80 mg qd 或瑞舒伐他汀 20–40 mg qd）；无他汀禁忌者不延迟。
2. 分层决策与联合升级：
   • 未用他汀、LDL-C <3.0 mmol/L：高剂量阿托伐他汀 / 瑞舒伐他汀，定期复查并滴定。
   • 已用他汀、LDL-C <2.5 mmol/L：强化至最大耐受他汀，不急于加用非他汀。
   • 已用他汀、LDL-C 2.5–7.5 mmol/L；或未用他汀、LDL-C 3.0–7.5 mmol/L：最大耐受他汀 + 依折麦布 10 mg qd，目标 < 1.4 mmol/L 且降幅≥50%。
   • 双重治疗仍不达标或超高危：加用 PCSK9 抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗），快速达标并长期维持。
3. 他汀不耐受：依折麦布 ±PCSK9 抑制剂；或贝特 / 鱼油（仅用于高甘油三酯血症），以 LDL-C 达标为核心。

非他汀药物选择与要点

• 依折麦布：安全、耐受性好，与他汀协同降 LDL-C ~20%，适合中重度升高或他汀剂量受限者；无明显肝肾禁忌。
• PCSK9 抑制剂：强效降 LDL-C ~50%–60%，皮下注射，用于双重治疗不达标或超高危；监测注射部位反应与过敏，长期安全性良好。
• 贝特 / 高纯度鱼油：主要用于 TG >5.6 mmol/L（胰腺炎风险），不单独作为降 LDL-C 一线；与他汀联用时监测肌酶与肝酶。

随访与监测（分层管理）

• 基线：LDL-C、TC、TG、HDL-C、肝酶、肌酶、肌酐 /eGFR、糖化血红蛋白；记录他汀剂量与不耐受史。
• 启动 / 滴定期（0–3 个月）：每 4–8 周复查 LDL-C 与安全性指标；达标后进入维持期。
• 维持期（≥3 个月）：LDL-C 每 3–6 个月 1 次；肝酶、肌酶、肾功能每 6–12 个月 1 次；超高危或联合 PCSK9 抑制剂者每 3 个月复查 LDL-C，确保持续达标。
• 不良反应处理：肌痛 / 肌酶升高暂停他汀并排查；肝酶持续 > 3×ULN 减量或换用非他汀；血糖升高监测并干预，不轻易停用他汀。

合并症管理要点

• 糖尿病 / CKD：优先最大耐受他汀 + 依折麦布；eGFR <30 mL/min 仍可用依折麦布，PCSK9 抑制剂不受肾功能限制；目标 < 1.4 mmol/L，超高危 < 1.0 mmol/L。
• 心衰 / 房颤：他汀 + 依折麦布 / PCSK9 抑制剂，同时优化心衰药物（如 ARNI、SGLT2i）；抗凝与降脂无绝对禁忌，注意药物相互作用与出血风险。
• 多支病变 / PCI 后：术后即刻启动强化降脂，双重 / 三重治疗尽快达标，降低再狭窄与事件复发。

实施建议与文献获取

• 临床落地：建立 ACS 后降脂路径表，入院 24 小时内启动他汀，出院前完成首次评估与联合决策；门诊按分层随访，确保 1–3 个月内达标。
• 文献获取：原文标题 “Optimal use of lipid-lowering therapy after acute coronary syndromes: A Position Paper endorsed by the International Lipid Expert Panel (ILEP)”，2021 年 2 月在线，PMID 33607265，DOI 10.1016/j.phrs.2021.105499；可通过 PubMed 或 Elsevier 下载全文或摘要。