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2021 心衰专家共识：优化射血分数降低心力衰竭改善预后的药物

作者：中华医学网发布时间：2025-12-09 09:52浏览：次

核心基础药物：确立多药联合的初始治疗框架

该共识将 ARNI、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂（MRA）、SGLT2 抑制剂作为 HFrEF 改善预后的核心药物，形成规范化联合治疗方案，且对用药顺序和优先级做了清晰界定。
- ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）：为首选的肾素 - 血管紧张素系统抑制剂。无相关禁忌证时优先使用，代表药物沙库巴曲缬沙坦。若患者既往用 ACEI，需停药 36 小时后再启动 ARNI。起始剂量依据之前 ACEI/ARB 用药剂量调整，用药后两周内评估耐受性，逐步滴定至 200mg bid 的目标剂量，全程监测血压、电解质和肾功能。PARADIGM - HF 研究证实，其相比依那普利可降低心血管死亡风险 20%，还能减少心源性猝死，改善患者生活质量。
- β 受体阻滞剂：仅推荐比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔这三种有充分循证依据的药物，需与 ARNI/ACEI/ARB 联合使用。患者无淤血症状时，该药物耐受性更好，可与前者同时启动或分阶段启用，每 2 周可调整一次剂量至最大耐受剂量。用药后要密切监测心律、血压及充血迹象，避免患者出现病情一过性恶化。
- 醛固酮拮抗剂（MRA）：无需等其他药物达目标剂量，在患者接受 β 受体阻滞剂和 ARNI/ACEI/ARB 后即可加用。用药前提是 eGFR≥30ml/min/1.73m²，男性肌酐≤2.5mg/dl、女性≤2.0mg/dl，用药期间需严格监测肾功能和血钾，防止高钾血症等不良反应。
- SGLT2 抑制剂（钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂）：打破了糖尿病用药局限，无论患者是否合并糖尿病，NYHAⅡ - Ⅳ 级的 HFrEF 患者均可加用。推荐达格列净（eGFR≥30ml/min/1.73m²）和恩格列净（eGFR≥20ml/min/1.73m²）。DAPA - HF 研究显示达格列净能显著降低心血管死亡、心衰入院等复合终点风险；EMPEROR - REDUCED 研究也证实恩格列净可降低此类终点发生率 25%。用药时需警惕霉菌性生殖器感染、酮症酸中毒等风险。
补充治疗药物：针对特殊人群与残余症状

这类药物并非常规基础用药，仅用于特定人群或经核心药物治疗后仍有症状的患者，以进一步改善预后。
- 肼苯哒嗪 + 异山梨醇二硝酸盐：针对使用核心四联药物后仍有症状的黑人 HFrEF 患者（NYHAⅢ - Ⅳ 级），作为补充治疗选择，可辅助改善患者心脏供血相关症状。
- 伊伐布雷定：适用于已服用最大耐受剂量 β 受体阻滞剂，静息心率仍≥70 次 / 分且 NYHAⅡ - Ⅲ 级的患者。其通过降低心率减轻心脏负荷，为心率控制不佳的患者提供额外治疗方向，用药期间需监测心率变化。
对症辅助药物：利尿剂的优化使用

利尿剂虽不直接改善长期预后，但能缓解容量超负荷，为核心药物的使用创造条件，共识对其使用方式做了细化：常规首选袢利尿剂，当袢利尿剂达到高剂量（如呋塞米 80mg bid）效果不佳时，可改用其他利尿剂或联用噻嗪类利尿剂；若出现利尿剂抵抗，优先增加剂量，也可采用静脉推注联合持续静脉滴注、联用多种利尿剂等方式，必要时还可加用小剂量多巴胺等增加肾血流的药物，或新型利尿剂托伐普坦。