2021 年 9 月意大利医院心脏病专家协会（ANMCO）发布的这份意见书，聚焦肥胖合并心房颤动患者使用直接口服抗凝剂（DOACs）的临床痛点，填补了该特殊人群抗凝治疗的循证指导空白，以下是其核心内容的详细梳理：
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用药优先级与核心优势界定
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优先推荐 DOACs：意见书明确 DOACs 相较于华法林等维生素 K 拮抗剂（VKA），更适合作为肥胖合并房颤患者的抗凝首选。原因在于 DOACs 无需常规监测凝血功能，且药物相互作用少，同时能以固定剂量用于正常体重、超重及肥胖患者，契合临床便捷用药需求。而华法林存在治疗窗窄、易受饮食和合并用药影响的问题，肥胖患者还常因低白蛋白血症导致游离型华法林比例升高，出血风险增加，仅建议在 DOACs 禁忌或不耐受时作为替代方案。
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正视剂量争议：虽 DOACs 采用固定剂量，但当时也存在对肥胖患者可能因药代动力学变化导致治疗不足的担忧。不过意见书通过分析四项非瓣膜性房颤关键 Ⅲ 期试验、回顾性观察研究及荟萃分析等证据，认为现有数据足以支撑其在肥胖人群中的应用合理性，不支持因单纯肥胖随意调整常规剂量。
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不同肥胖程度的用药细节指导
意见书针对不同 BMI 分级的肥胖患者，给出了差异化的用药参考，同时结合药物特性细化选择：
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用药监测与风险管控策略
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针对性监测指标：不建议常规监测 DOACs 血药浓度，但对 Ⅲ 级肥胖或合并肾功能、肝功能异常的患者，可定期检测凝血功能相关指标及肝肾功能。其中肾功能是重点监测项，如达比加群主要经肾脏排泄，肥胖患者若出现肾功能下降，需及时调整剂量或更换药物。
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危险因素干预：肥胖患者常合并高血压、糖尿病等，这些疾病会增加抗凝治疗的出血风险。意见书强调需积极控制血压、血糖，避免与抗血小板药物联用；对 HAS - BLED 评分≥3 分的高出血风险患者，需缩短随访间隔，及时处理牙龈出血、皮下瘀斑等轻微出血症状。
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特殊场景的用药调整
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体重波动时：若患者因减重手术或饮食干预导致体重短期内波动超 5%，需重新评估抗凝需求。减重后若 BMI 降至正常范围，维持原 DOACs 剂量即可；若体重骤降伴随营养不良、低蛋白血症，需警惕出血风险，必要时减量或换用华法林并严格监测 INR。
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合并其他疾病时：合并非酒精性脂肪肝的患者，优先选择阿哌沙班等对肝脏代谢依赖较低的药物；合并外周动脉疾病的患者，可优先选用利伐沙班，其在预防全身血栓栓塞的同时，对血管相关并发症也有一定获益优势。