2020 年心力衰竭合并心房颤动管理的专家共识》要点解读

1. 心衰合并房颤的临床特点与风险分层

• 共病机制与危害：两者互为因果，房颤可通过降低心输出量、激活神经内分泌系统加重心衰；心衰则因心房扩大、电重构进一步诱发房颤。这类患者血栓栓塞、心衰恶化及死亡风险显著升高，需更强化的综合管理。
• 风险评估重点：需同时评估心衰严重程度（NYHA 分级、LVEF）、房颤卒中风险（CHA₂DS₂-VASc 评分）、出血风险（HAS-BLED 评分），以及合并症（如高血压、糖尿病、肾功能不全），为后续治疗决策提供依据。

2. 节律控制与心率控制的选择策略

（1）心率控制：基础治疗手段

• 控制目标：
  • 静息心率＜80 次 / 分，中度活动后心率＜110 次 / 分（适用于 NYHA Ⅰ-Ⅱ 级患者）；
  • 对 NYHA Ⅲ-Ⅳ 级或 LVEF 显著降低的患者，以缓解症状、避免心动过缓为核心，无需严格追求数值目标。
• 药物选择：
  • 首选 β 受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等），适用于多数心衰合并房颤患者，可改善预后；
  • 若 β 受体阻滞剂不耐受或效果不佳，可选用洋地黄类药物（地高辛），尤其适用于心衰合并心衰加重、静息心率快的患者；
  • 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）仅适用于 LVEF 正常的心衰患者，禁用于 HFrEF 患者。

（2）节律控制：选择性应用

• 适用人群：
  • 房颤症状明显（如心悸、胸闷）且心率控制不佳者；
  • 新发房颤（＜48 小时）合并心衰加重，可尝试复律；
  • 持续性房颤伴 LVEF 降低，经优化心衰治疗后仍有症状者。
• 药物复律：
  • 胺碘酮为首选，安全性较高，适用于 HFrEF 患者；
  • 决奈达隆仅适用于 LVEF≥40% 的患者，禁用于中重度心衰（NYHA Ⅲ-Ⅳ 级）患者。
• 电复律与导管消融：
  • 电复律适用于药物复律失败或血流动力学不稳定的患者；
  • 导管消融（肺静脉隔离）可作为症状性房颤合并 HFrEF 患者的二线治疗，尤其对胺碘酮不耐受或无效者，能改善症状及预后。

3. 血栓栓塞预防：抗凝治疗的核心地位

• 抗凝指征：
  • 除 CHA₂DS₂-VASc 评分 0 分（男性）/1 分（女性）的低危患者外，所有心衰合并房颤患者均需长期抗凝；
  • 心衰本身是卒中危险因素，合并房颤后卒中风险进一步升高，无需因心衰严重程度调整抗凝决策。
• 药物选择：
  • 优先推荐非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班），其安全性和有效性优于华法林，且无需常规监测凝血功能；
  • 华法林仅用于无法使用 NOACs 的患者（如机械瓣膜置换术后、严重肾功能不全），需维持 INR 2.0-3.0，且治疗窗内时间（TTR）≥70%。
• 出血风险管理：
  • 定期评估 HAS-BLED 评分，积极纠正可干预危险因素（如控制血压、避免联用抗血小板药物）；
  • 若发生轻微出血，可暂停抗凝并密切观察；严重出血需及时停用抗凝药并给予逆转剂（如依达赛珠单抗用于达比加群，Andexanet alfa 用于 Xa 因子抑制剂）。

4. 心衰基础治疗药物的调整

• 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抑制剂（RAASi）、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）：
  • 为心衰合并房颤患者的基石治疗，需足量、足疗程使用，不受房颤节律 / 率控制的影响；
  • β 受体阻滞剂兼具心率控制和心衰治疗获益，优先用于合并房颤的 HFrEF 患者。
• 钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）：
  • 达格列净、恩格列净等可显著降低心衰恶化及死亡风险，无论患者是否合并糖尿病，均推荐用于 HFrEF 合并房颤患者。

5. 特殊场景与多学科管理

• 急性心衰合并房颤：
  • 优先控制心衰（如利尿剂、血管扩张剂），同时兼顾心率 / 节律控制；
  • 若血流动力学不稳定，立即电复律，无需等待抗凝准备（若房颤持续＜48 小时）。
• 多学科协作：
  • 建议心内科（心衰、电生理亚专业）、抗凝门诊、康复科等多学科团队协作，定期随访评估心衰症状、房颤控制情况、抗凝安全性及药物耐受性。

6. 患者教育与长期随访

• 需向患者普及房颤与心衰的关联，强调规律服药（尤其是抗凝药）的重要性，避免擅自停药；
• 定期监测心电图、心脏超声、肝肾功能及凝血指标（华法林使用者），根据病情调整治疗方案。