2021 年 4 月欧洲心律协会（EHRA）发布的该指南是第四版，聚焦非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOACs）在房颤患者临床应用的实操难题，对适应证、特殊人群用药、围手术期管理等多方面进行了补充与细化，以下是核心更新内容的解读：
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适应证与瓣膜病相关应用优化
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明确非瓣膜性房颤定义：新版指南清晰界定其为无机械人工心脏瓣膜及中重度二尖瓣狭窄（多为风湿性）的房颤。对于风湿性二尖瓣狭窄患者，因关键临床试验未纳入，暂仍以维生素 K 拮抗剂（VKA）为标准治疗，仅在无法使用 VKA 时，可经评估后超说明书用 NOACs；而机械心脏瓣膜房颤患者则禁用 NOACs。
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拓展瓣膜相关适用场景：针对生物瓣膜或瓣膜修复术后的房颤患者，指南依据 RIVER 试验、ENAVLE 试验结果，推荐 NOACs 作为有效治疗选择，尤其术后 8 - 12 周适用。经导管主动脉瓣置入术（TAVI）后有房颤等抗凝指征的患者，单用 NOACs 可减少出血风险且不影响缺血事件预防，优于 NOACs 联合氯吡格雷方案。
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特殊人群用药方案细化
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老年与体弱患者：这是指南更新的重点人群。指南提出需先评估患者虚弱程度，大多数房颤患者能从 NOACs 获益，但中重度虚弱者可能风险大于获益。其中艾多沙班在高龄人群中证据充足，ENGAGE AF - TIMI 48 研究中，≥80 岁患者使用后疗效和安全性与其他人群一致，且绝对风险降低最显著；阿哌沙班也能降低该人群大出血风险，而利伐沙班在≥75 岁患者中无明显减少大出血的优势。
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极端体重人群：新增专属章节和图表指导用药。如艾多沙班针对体重≤60kg 患者可直接减半剂量至 30mg，适配低体重的亚洲患者。同时明确体重＞50kg 的青少年可考虑使用 NOACs，而儿童一般不推荐。
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合并其他疾病患者：针对合并肝功能不全、血小板减少症、癌症等既往证据不足的人群，指南给出针对性建议。例如合并抗磷脂综合征的房颤患者，因 NOACs 血栓栓塞和大出血发生率更高，推荐用 VKA 而非 NOACs；合并肥厚型心肌病的房颤患者，虽无专门 RCT 研究，但观察性研究支持 NOACs 安全有效。
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用药细节与管理流程完善
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补充用药错误处理：明确漏服、双倍剂量及剂量不确定时的应对方案。如每日两次给药的 NOACs，漏服后 6 小时内可补服全量，超过则跳过；误服双倍剂量后，次日可跳过一次剂量再恢复常规方案。
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新增药物转换指导：首次规范了 NOACs 与普通肝素、低分子肝素等肠外抗凝剂，以及不同 NOACs 之间的转换流程。比如 NOACs 转换为普通肝素，可在下一剂 NOACs 到期时直接启用。
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完善药物相互作用内容：新增常用草药相关章节，特别指出圣约翰草会降低 NOACs 血药浓度，增加卒中风险，严禁联用。同时推荐艾多沙班用于合用经 CYP3A4 代谢药物的患者，因其几乎不通过 CYP3A4 代谢，受药物相互作用影响极小。
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围手术期与特殊场景管理
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优化围手术期用药：摒弃围手术期常规将 NOACs 换为肝素的做法。指南明确，小型干预可能无需中断 NOACs，侵入性较强的手术则需暂停用药，并细化了术前停药和术后重启的具体时间，避免不必要的用药调整。
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覆盖新冠疫情相关管理：针对感染新冠的 NOACs 用药患者，明确了住院期间继续用药或改用肠外抗凝的场景；接种新冠疫苗时，肌肉注射当天停用 NOACs，当天晚些时候或次日即可重启，平衡卒中与出血风险。
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解毒剂与出血管理更新：明确 Xa 因子抑制剂解毒剂安第克氧烷阿尔法的使用指征，仅用于脑出血、严重创伤等危及生命的出血或关键器官出血，轻微瘀伤、鼻出血等情况无需使用，避免滥用。