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2021 心衰专家共识：优化射血分数降低的心力衰竭的预后改善药物

作者：中华医学网发布时间：2025-12-09 09:22浏览：次

核心基础用药：构建治疗核心框架

这类药物是 HFrEF 治疗的基石，能从病理生理根源改善心脏功能，降低死亡与住院风险，共识对其使用优先级和细节做了明确规范。
- 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：共识将其列为肾素 - 血管紧张素系统抑制剂的首选。无禁忌症时优先用沙库巴曲缬沙坦，若患者既往用 ACEI，需停药 36 小时再换用 ARNI；起始剂量根据之前 ACEI/ARB 剂量调整，耐受良好则每 2 周调整一次，目标剂量为 200mg / 次、2 次 / 日。PARADIGM - HF 等研究证实，其降低心血管死亡和心衰住院风险的效果优于依那普利，且不良反应更少。
- β 受体阻滞剂：仅推荐比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔这三种有充分循证证据的药物。用药需结合患者淤血状态，无淤血时耐受性更好；无禁忌时可与 ARNI 联合使用，可按任意顺序启动，甚至同时启用，通常每 2 周调整一次剂量至最大耐受剂量。用药后需监测心律、血压及充血迹象，警惕一过性的呼吸困难、疲劳等不适。
- 醛固酮拮抗剂（MRA）：无需等待 ARNI、β 受体阻滞剂达目标剂量即可联用。适用人群需满足 eGFR≥30ml/min/1.73m²，或肌酐≤2.5mg/dl（男性）/2.0mg/dl（女性），用药期间必须密切监测肾功能和血钾，严重肾功能不全或血钾＞5.0mEq/L 时禁用。
关键新增用药：拓展获益人群与场景

此类药物是共识更新的重点，打破了既往治疗局限，覆盖更多合并症或特殊症状患者。
- 钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）：推荐达格列净、恩格列净用于伴或不伴糖尿病的 HFrEF 患者，其中达格列净需满足 eGFR≥30ml/min/1.73m²，恩格列净需满足 eGFR≥20ml/min/1.73m²。DAPA - HF 研究显示达格列净可降低心血管死亡等复合终点风险 26%，EMPEROR - REDUCED 研究也证实恩格列净能降低相关终点风险 25%。用药期间需监测体重和临床症状，警惕生殖器感染、酮症酸中毒等风险。
- 伊伐布雷定：作为辅助治疗药物，适用于已用最大耐受剂量 β 受体阻滞剂，静息心率仍≥70 次 / 分且 NYHAⅡ - Ⅲ 级的患者，用药后可进一步控制心率以改善预后，建议用药观察 2 周评估疗效。
特殊人群与补充用药：个体化完善方案

针对部分特殊人群或常规治疗效果不佳的患者，共识给出了针对性补充方案：
- 肼苯哒嗪 + 异山梨醇二硝酸盐：适用于使用 ARNI、β 受体阻滞剂等药物后仍有症状的 NYHAⅢ - Ⅳ 级黑人患者，用于进一步改善心衰症状和预后。
- 利尿剂：虽不直接改善长期预后，但可缓解容量超负荷，为核心药物治疗创造条件。首选袢利尿剂，若高剂量效果不佳，可联用噻嗪类利尿剂；出现利尿剂抵抗时，可增加剂量、静脉联合输注，或联用小剂量多巴胺等药物，也可选用新型利尿剂托伐普坦。
用药监测与调整：保障安全与疗效

共识强调治疗的动态管理，比如 ARNI、ACEI/ARB 滴定期间，1 - 2 周内要监测肾功能、血钾和血压；SGLT2i 用于 eGFR 偏低患者时，需警惕用药初期肾功能轻度恶化的情况。若患者出现低血压、高钾血症等，可调整剂量或联用降钾药（如环硅酸锆钠），病情严重或治疗效果差时，需转诊至心衰专家处进一步诊疗。