2021 年 12 月发布的波兰血脂异常诊断和治疗指南，核心亮点是首次将脂蛋白（a）[Lp (a)] 升高纳入特定人群的极高心血管风险评估，同时在血脂诊断分层、药物治疗及风险评估等方面给出了针对性建议，以下是详细梳理：
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诊断与风险分层
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突出 Lp (a) 的诊断与分层价值：指南明确需临床干预的 Lp (a) 阈值为≥30mg/dl（≥75nmol/l）。其中 30 - 50mg/dl（75 - 125nmol/l）属于 “灰色地带”，若患者合并其他风险因素则归为中等风险；＞50 - 180mg/dl（125 - 450nmol/l）为高风险；＞180mg/dl（450nmol/l）为极高风险。同时，首次将 Lp (a)＞50mg/dl（125nmol/l）作为急性冠状动脉综合征合并糖尿病患者发生心血管事件后，评估极高心血管风险的附加关键参数，避免传统评估方式低估风险。
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结合传统血脂指标与整体风险：诊断需参考总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）等常规指标，同时建议结合 SCORE 评分等系统评估总体心血管风险，尤其针对 40 岁以上无基础心血管病、糖尿病等病症的成年人，以此确定个体化干预强度。
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治疗建议
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他汀类药物的个体化选择：他汀类药物仍是血脂异常治疗的基础药物，但指南指出其对 Lp (a) 的影响因载脂蛋白（a）表型不同存在差异，仅在低分子量载脂蛋白（a）表型患者中可能使 Lp (a) 升高 10 - 20%，不过这种升高无临床负面影响，无需停药。此外，相比阿托伐他汀，匹伐他汀可能更利于控制 Lp (a) 水平，指南提出可考虑为 Lp (a) 升高患者选用，但需进一步研究证实疗效。
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联合用药的优化策略：依折麦布对 Lp (a) 无明显影响或仅轻微降低，贝派地酸也无临床显著影响，但二者可辅助他汀类药物调节其他血脂指标，对于他汀类药物引发 Lp (a) 升高的患者，低剂量他汀类药物联合这类药物可能是优选方案。PCSK9 抑制剂如依洛尤单抗、阿利西尤单抗，分别可使 Lp (a) 平均降低 29.5% 和 23.5%，还能减轻他汀类药物导致的 Lp (a) 升高，适合用于控制患者的残余心血管风险，且载脂蛋白（a）异构体越大，其降低 Lp (a) 的效果越显著。
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新型 RNA 疗法的提及：指南提及反义寡核苷酸、小干扰 RNA 等基于 RNA 的疗法，这类药物可通过沉默 LPA 基因选择性降低 Lp (a)，为 Lp (a) 显著升高的患者提供了未来治疗的方向，但未将其纳入常规治疗推荐，需等待更多临床数据支撑。
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其他补充建议
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强调风险评估的完整性，建议临床使用结合 Lp (a) 水平和传统危险因素的评估工具（如 EAS 推荐的风险计算器），估算患者至 80 岁的心肌梗死、卒中风险，辅助治疗决策。
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对于接受降脂治疗的患者，需定期监测血脂指标，尤其是 Lp (a) 水平，同时结合患者的心血管事件病史、合并症等，动态调整治疗方案，以实现风险的长期管控。