2022 年 4 月,AHA、ACC 与 HFSA 联合发布的该指南,在既往版本基础上结合最新临床证据,对心衰的分期、分型、药物治疗及合并症管理等多方面做出重大更新,核心是确立 “新四联” 药物的核心地位并强化全周期防治理念,以下是详细概要:
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重构分期与分型体系,强调动态评估
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修订心衰分期:延续 A - D 四阶段划分并优化内涵,明确 A 阶段为心衰风险增高期,如存在高血压、糖尿病等危险因素;B 阶段为前心衰阶段,已有心脏结构异常但无症状;C 阶段为症状性心衰阶段,存在结构性心脏病且伴心衰症状;D 阶段为晚期心衰阶段,经规范治疗仍症状严重且需反复住院。该分期贯穿心衰发生发展全程,突出对 A、B 阶段的一级预防重要性。
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细化 LVEF 相关分型:在原有分型基础上新增射血分数改善的心力衰竭(HFimpEF),最终形成四类分型。分别是射血分数降低的心力衰竭(HFrEF,LVEF≤40%)、射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF,LVEF 41%-49%)、射血分数保留的心力衰竭(HFpEF,LVEF≥50%)以及 HFimpEF(曾为 HFrEF,治疗后 LVEF>40%)。同时强调 LVEF 分类需动态评估,依据病情变化及时重新分类以调整治疗方案。
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确立 “新四联” 核心药物,细化分层用药推荐
指南将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)/ 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ 血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β 受体阻滞剂(BB)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)和钠葡萄糖共转运蛋白 - 2 抑制剂(SGLT2i)构成的 “新四联” 作为心衰药物治疗基石,且针对不同分型精准推荐:
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HFrEF:将上述四类药物均列为核心推荐,其中 ARNI 被优先推荐作为肾素 - 血管紧张素系统抑制剂的首选。
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HFmrEF:2a 类推荐 SGLT2i,2b 类推荐 ARNI/ACEI/ARB、MRA 和 BB。
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HFpEF:2a 类推荐 SGLT2i,2b 类推荐 MRA 和 ARNI。
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HFimpEF:明确此类患者需持续沿用针对 HFrEF 的 “新四联” 治疗策略,不可因 LVEF 改善而擅自停药。
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拓展特殊疾病与合并症管理
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心脏淀粉样变性:新增专项推荐,建议通过血清和尿液单克隆轻链筛查、骨闪烁成像检查及基因测序辅助诊断,同时推荐四聚体稳定剂治疗和针对性抗凝治疗。
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多种合并症管理:针对心衰合并缺铁、贫血、高血压、2 型糖尿病、心房颤动等疾病的患者,提出针对性管理建议。例如合并 2 型糖尿病的患者优先考虑 SGLT2i,兼顾降糖与心衰治疗获益。
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完善诊断与进阶治疗相关建议
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强化充盈压评估:对于 LVEF>40% 的患者,充盈压增高证据是诊断关键,建议通过 B 型利钠肽检测、影像学检查等无创方式,或血流动力学检测等有创方式获取该证据。
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规范晚期心衰处理:建议晚期心衰患者转诊至心衰专业团队诊治,部分患者可能需左心室辅助装置或心脏移植等进阶治疗以延长寿命。
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补充其他关键优化内容
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首次在部分推荐意见中加入价值声明,结合成本疗效分析提供更贴合临床实际的建议。
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针对特殊人群,如合并睡眠障碍、恶性肿瘤的心衰患者,明确了相应的管理原则,进一步完善心衰综合管理体系。