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慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识

作者：中华医学网发布时间：2025-11-25 08:51浏览：次

该共识聚焦慢性心力衰竭（心衰）“新四联” 药物的规范化应用，明确了用药核心原则、决策路径及特殊情况处理等内容，旨在降低患者住院率与死亡率，以下是详细解读：

核心基础信息
1. 新四联药物构成：包含血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）、钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）、β 受体阻滞剂（BB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。代表药物分别有沙库巴曲缬沙坦、达格列净、比索洛尔、螺内酯等，可通过抑制相关系统、改善心肌功能等，全方位降低心衰恶化及心血管事件风险。
2. 适用心衰分型：不仅对射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）患者预后改善显著，其中 SGLT2i 和 ARNI 还能改善射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，LVEF41%-49%）患者的预后。
用药核心启动原则
1. 尽早启动：无禁忌证的 HFrEF 患者，需尽早联用 “新四联” 药物，以此及时改善预后。
2. 安全启动：以收缩压≥100mmHg 作为安全启动阈值，避免因药物共同的降压作用引发低血压风险。
3. 小剂量联合递增：优先小剂量联合用药，减少低血压风险，且一般在 4 周内逐步递增至目标剂量或患者最大耐受量。
4. 个体化分步启动：若患者无法耐受联合用药，可先启动 1 - 2 类药物，2 - 4 周内逐步过渡到 “新四联”。比如合并 2 型糖尿病优先启动 SGLT2i，合并心肌梗死优先启动 ARNI/ACEI/ARB 和 β 受体阻滞剂。

关键临床决策路径

患者状态	血压情况	用药决策
慢性稳定期（门诊）	收缩压≥100mmHg	同时启动 ARNI（优先选用）/ACEI/ARB、SGLT2i 和 β 受体阻滞剂，后续再添加 MRA；服用 ARB 者可直接换 ARNI，服用 ACEI 者需停药 36 小时后换 ARNI
慢性稳定期（门诊）	90mmHg≤收缩压＜100mmHg	临床稳定者从小剂量启动 “新四联” 并密切监测；不稳定者按收缩压＜90mmHg 路径处理
慢性稳定期（门诊）	收缩压＜90mmHg	先纠正低血压，比如用强心药改善心肌收缩力，待收缩压稳定超 100mmHg 后，再启动 “新四联”
急性失代偿期（住院 / 急诊）	血流动力学稳定	尽早小剂量联合启动 “新四联”，逐步调整至目标剂量
急性失代偿期（住院 / 急诊）	血流动力学不稳定	优先用利尿药、正性肌力药等稳定生命体征，待病情平稳后逐步启动 “新四联”

特殊情况用药调整
1. 肾功能不全：若肌酐升高≤50% 且估算肾小球滤过率（eGFR）＞30ml/(min・1.73m²)，无需停药；eGFR＜30ml/(min・1.73m²) 时暂停 MRA，减半 ARNI/ACEI/ARB 剂量；若肌酐升高≥100% 或 eGFR＜20ml/(min・1.73m²)，需停用 ARNI/ACEI/ARB 和 SGLT2i。
2. 高钾血症：血钾 5.1 - 5.5mmol/L 时，不新增或加量 MRA 与 ARNI/ACEI/ARB，启动降钾治疗；血钾 5.6 - 6.5mmol/L 时，减量上述两类药物并降钾；血钾＞6.5mmol/L 时，立即停用相关药物并紧急降钾。
长期随访管理
1. 随访频率：启动药物后 1 - 2 周首次随访，剂量调整期每 2 - 4 周随访一次，病情稳定后每 1 - 3 个月随访；急性失代偿患者出院后 3 个月内易复发，需每 2 - 4 周随访。
2. 监测指标：重点监测心衰症状、血压、心率，同时定期检查血钾、血肌酐、eGFR 及 BNP/NT - proBNP，以此评估药物耐受性和病情变化，及时调整用药方案。