《2021 ACC/AHA/SCAI 冠状动脉血运重建指南》是对 2011 年相关 CABG 指南及 2011 年、2015 年 PCI 指南的重要更新，不仅细分了推荐级别与证据等级，还针对不同类型冠脉疾病患者的血运重建策略、手术操作细节及术后管理等方面给出了全面建议，以下是核心内容解读：
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革新分级体系，明确决策原则
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细化推荐与证据等级：该指南一大亮点是完善了分级标准，3 类推荐细分为无获益和有害两类；证据等级也按来源分为随机对照试验、非随机对照试验等四类，并在全文标注，让临床医师能清晰判断建议的可靠性。
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强调公平决策与多学科协作：明确血运重建决策不受性别、种族影响，致力于缩小诊疗差异。对于治疗策略不明的患者，要求心脏内外科等多学科团队共同评估，同时充分告知患者不同治疗方式的利弊，结合患者意愿共同决策。
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不同疾病类型的血运重建核心建议
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ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）：症状发作 12 小时内的患者推荐 PCI 以提升生存率；病情稳定且症状出现 12 - 24 小时就诊的患者，行 PCI 也合理。而症状出现超 24 小时、梗死动脉完全闭塞且无症状无严重缺血的患者，不推荐 PCI。对于血流动力学稳定的多支血管病变 STEMI 患者，成功进行初次血运重建后，可对重要非梗死相关动脉分期做 PCI；但并发心源性休克时，同期干预非梗死动脉可能有害。
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非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE - ACS）：复发缺血风险高且适合血运重建的患者，采用侵入性血运重建策略能减少心血管事件；合并心源性休克的患者需紧急血运重建以降低死亡风险，这为高风险 NSTE - ACS 患者的紧急处理提供了明确方向。
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稳定型缺血性心脏病（SIHD）American College of Cardiology：左主干病变患者，外科血运重建比药物治疗更能提高生存率，中低解剖复杂性的左主干病变患者，经皮血运重建也是合理选择。对于左心室射血分数正常的三支血管病变患者，外科血运重建可改善生存，但经皮血运重建的生存获益尚不明确，需结合疾病复杂性和团队讨论决定。
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手术操作相关优化建议
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优先选择更优术式与材料：CABG 手术中，除左乳内动脉用于左前降支外，第二支重要血管优先用桡动脉作桥血管，相比大隐静脉，其通畅性更好，能减少不良心脏事件并提高生存率。ACS 和 SIHD 患者行 PCI 时，推荐桡动脉入路，可减少出血等并发症，还能降低 ACS 患者死亡率。
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手术风险评估侧重：对接受 CABG 的患者，需通过胸外科医师协会（STS）风险评分评估手术风险。而 SYNTAX 评分因存在观察者误差且无临床变量，其应用价值被判定为不确定。
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特殊人群与术后管理要点
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特殊人群治疗策略：糖尿病合并三支血管病变患者，优先选 CABG，不适合手术的再考虑 PCI，且这类患者的治疗方案需多学科团队共同确定。
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术后用药与康复：SIHD 患者 PCI 后，可缩短双重抗血小板治疗时间，部分患者在治疗 1 - 3 个月后可停用阿司匹林，单用 P2Y12 抑制剂以降低出血风险。同时，患者出院前或首次门诊时需制定心脏康复计划，还要戒烟；对于存在焦虑、抑郁等心理问题的患者，需及时干预，以提升预后效果。