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2022 循证建议：急性心肌梗死后左室血栓的管理

作者：中华医学网发布时间：2025-11-25 08:23浏览：次

诊断与影像学检查
- 优选检查手段：心脏磁共振是诊断左室血栓准确性最高的影像学方式，其敏感性达 82%-88%，特异性接近 100%，尤其适合检测较小的附壁血栓；而经胸超声心动图敏感性仅 29%，不过特异性达 98%。当超声结果不确定或临床高度怀疑血栓但超声未检出时，建议进一步做心脏磁共振确认。
- 关键复查节点：多数左室血栓会在急性心梗后 2 周内被检出。对于心梗 48 小时内未发现血栓的高危患者，需在发病 2 周时再次进行影像学复查，避免遗漏迟发血栓。
血栓预防策略
- 高风险人群针对性预防：仅建议对合并前壁心尖部运动障碍的 ST 段抬高型心梗患者，考虑预防性口服抗凝治疗。用药前需综合评估血栓形成风险和出血风险，并与患者共同决策；若启动预防，可根据出血风险设定 1 - 3 个月的治疗时长。
- 非适用人群界定：扩张型心肌病患者一般不推荐预防性抗凝，仅嗜酸性心肌炎等特殊类型，因血栓风险升高，可酌情考虑抗凝。同时常规双重抗血小板治疗对前壁心梗患者左室血栓预防作用有限，吉林大学中日联谊医院的研究显示，低剂量利伐沙班联合双重抗血小板治疗，能显著降低此类患者 30 天内左室血栓发生率，且出血风险可控。
抗凝治疗方案
- 确诊后基础治疗：确诊急性心肌梗死后左室血栓的患者，需口服抗凝药治疗，常规疗程为 3 个月。传统维生素 K 拮抗剂（如华法林）仍是常用药物，使用时需将国际标准化比值控制在 2.0 - 3.0；若患者不耐受华法林，新型口服抗凝药可作为合理替代方案。多项研究显示，新型口服抗凝药在血栓溶解率上与华法林相当，且出血并发症更少。
- 特殊血栓处理：对于新发现的壁状（层状）左室血栓，其治疗方式可参考突出或活动性血栓，采用相同的口服抗凝方案，无需调整治疗强度。
后续随访与治疗调整
- 3 个月核心评估：抗凝治疗 3 个月后需复查影像学检查。若血栓已消退，可停止抗凝，继续按急性心梗常规方案行双重抗血小板治疗，且停抗凝后 3 个月需再次复查；若血栓仍存在，需继续抗凝，并每 3 个月复查一次，动态监测血栓变化。
- 持续性血栓应对：对于抗凝后血栓仍持续存在的患者，可更换另一种口服抗凝药，或改用低分子肝素，也可评估后停药，具体方案需结合患者出血风险和心功能状况综合判断。