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《2021年心房颤动患者非维生素K拮抗剂口服抗凝药物应用实践指南

作者：中华医学网发布时间：2025-11-25 08:11浏览：次

适应证与用药基础优化
- 清晰界定适用瓣膜相关范围：明确 NOACs 用于无机械瓣置换、无中度至重度风湿性二尖瓣狭窄的非瓣膜性房颤患者。同时指出，生物瓣膜 / 瓣膜修复术后超 3 个月、经导管主动脉瓣植入（TAVI）及肥厚型心肌病合并房颤的患者，也可使用 NOACs，突破了此前仅局限于单纯非瓣膜性房颤的应用限制。此外，虽机械瓣患者仍禁用 NOACs，但对于无法使用维生素 K 拮抗剂（VKA）的风湿性二尖瓣狭窄患者，经评估沟通后可超说明书使用。
- 强化用药前评估与优先级：明确符合指征时，NOACs 优于 VKA。用药前需评估患者肝肾功能、出血风险（如 HAS-BLED 评分）及合并用药情况，且新增了 NOAC 与低分子量肝素（UFH）的转换方案，比如 UFH 转 NOAC 需停药 2 - 4 小时后启动，NOAC 转 UFH 则需在末次服药 12 - 24 小时后启动，特殊情况可提前。
特殊场景用药细节补充
- 疫情相关用药规范：考虑到疫情期间 VKA 的 INR 监测困难，凸显 NOACs 无需常规监测的优势。新冠感染的房颤患者需继续抗凝，但要密切监测肾功能；接种新冠疫苗时，晨起停服一次 NOAC，注射后按压针孔 2 - 5 分钟，且 NOAC 需避免与阿奇霉素等多种新冠抗病毒药物联用。
- 用药失误的处置方法：针对漏服，每日 2 次给药的可在 6 小时内补服全剂量，每日 1 次的可在 12 小时内补服；针对重复服药，每日 2 次给药的超量后 24 小时恢复常规方案，每日 1 次的次日正常服药即可；若不确定是否服药，血栓高风险者可酌情补服，低风险者直接等下一次服药。
- 特殊情况的血药监测建议：NOAC 通常无需常规监测血药浓度，但在出血、紧急手术、怀疑用药过量、严重肾功能损害等场景下，需在专家指导下监测血浆药物浓度，辅助临床决策。
围术期与合并症用药更新
- 围术期用药调整：紧急手术需即刻停用 NOAC，并完善凝血检查；择期手术需个体化调整停药时间。房颤消融术可采用不间断 NOAC 抗凝方案；心脏手术术前 48 小时停用 NOAC，高风险患者可延长停药时间。冠状动脉搭桥术后，NOAC 可与单药抗血小板联用，1 年后可改为 NOAC 单药治疗。
- 合并多病症的用药调整：慢性冠脉疾病合并房颤者，择期 PCI 术后 6 个月可改为 NOAC 单药治疗；急性缺血性卒中患者，待出血性转化风险显著降低后，可重启 NOAC 治疗。合并肾病患者需按肌酐清除率调整剂量，重度肾病者部分 NOAC 可减量使用；合并肝病患者需经 Child - Pugh 分级评估，7 分以下可正常用，7 - 9 分谨慎用，9 分以上不推荐用。
特殊人群用药推荐细化
- 老年患者、极端体重患者均将 NOACs 作为首选，其中艾多沙班在 30 - 55kg 低体重至≥120kg 高体重患者中，有效性和安全性与华法林相当。
- 对于房颤合并恶性肿瘤、血小板减少症的患者，NOACs 是有效选择，不过血小板减少症患者用药需结合个体情况，采用团队评估的个体化方案。