2023 年由日本循环学会（JCS）等三大机构联合发布的该指南，围绕血管痉挛性心绞痛（VSA）和冠状动脉微血管功能障碍（CMD），结合 MINOCA、INOCA 等新疾病概念，在诊断标准、相关疾病病因鉴别及治疗方案上做出了重要更新，核心内容如下：
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明确 MINOCA 与 INOCA 的相关界定
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MINOCA：指南强调其仅是临时诊断，冠脉造影无明显狭窄但心肌肌钙蛋白升高时，需区分缺血性与非缺血性病因。缺血性病因含冠脉痉挛等，非缺血性病因有心肌炎等。建议用心脏磁共振检查明确病因，同时指出冠脉痉挛可能是其发病机制之一，且亚洲人心梗后诱发冠脉痉挛比例高于白种人。另外，急诊冠脉造影时的冠脉痉挛激发试验有明确推荐分级，如已明确冠脉痉挛诊断者做该试验无益处。
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INOCA：定义为有慢性胸部症状、存在心肌缺血客观证据，且无血流受限的血管狭窄。其心肌缺血主要源于冠脉痉挛和微血管病变，40% 患者有冠脉痉挛，41% 有微血管疾病，23% 二者并存，女性微血管疾病发病率是男性的 1.45 倍。指南建议通过冠脉血流储备、微循环阻力指数等生理学评估明确病情，还可检测血管内皮功能以预测预后。
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完善血管痉挛性心绞痛（VSA）诊断标准
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核心诊断条件：满足自发发作、非药物激发试验阳性、药物激发试验阳性这三个条件中的任一，且符合相关要求即可确诊或疑似 VSA。VSA 症状多为休息时发作的胸痛，舌下含服硝酸甘油可快速缓解。
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造影诊断更新：新增弥漫性冠脉痉挛的诊断标准，即药物激发试验期间，一支冠脉出现 > 90% 狭窄的短暂闭塞，伴心肌缺血表现；或一支冠脉≥2 个连续节段诱发 90% 的弥漫性血管收缩，解决了旧指南中该类情况诊断无定论的问题。
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细化冠状动脉微血管相关疾病诊断
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微血管性心绞痛（MVA）：诊断需满足有心肌缺血症状、心外膜冠脉无明显狭窄、存在心肌缺血证据及 CMD 这四项标准。无创检查方面，建议用 13N - 氨 PET 和负荷心肌灌注 MRI 评估心肌灌注，且该类患者舌下含服硝酸甘油常无效。
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冠脉微血管痉挛（MVS）：在 MINOCA 和 INOCA 患者中发生率较高，均达 13% - 50% 以上。当患者休息或劳累时出现典型心绞痛、冠脉无明显致病性病变的心梗等情况，需怀疑该病症。不过乙酰胆碱激发试验对其检测的灵敏度和特异性尚不明确。
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补充特殊类型及治疗方向
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特殊病因 VSA：指出抗癌治疗药物如 5 - 氟尿嘧啶等可能诱发 VSA，分子靶向药物和免疫检查点抑制剂也有相关诱发报告，临床需警惕这类情况。
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药物治疗原则：VSA 患者可采用钙拮抗剂、硝酸酯类和尼可地尔治疗；微血管疾病患者则适用 β 阻滞剂、钙拮抗剂和尼可地尔。此前 CorMicA 试验显示，按 INOCA 类型针对性治疗，能显著改善患者心绞痛症状评分。
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合并症注意事项：若 VSA 和微血管疾病合并器质性冠脉狭窄，会加重心肌缺血并恶化预后，临床治疗需兼顾痉挛、微血管问题及冠脉粥样硬化的干预。