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2023 专家共识：确定冠心病患者抗血小板治疗的调节策略

作者：中华医学网发布时间：2025-11-18 08:53浏览：次

核心调节策略分类及定义

共识将抗血小板治疗调节策略清晰划分为升阶和降阶两类，均通过改变抗血小板药物的类型、剂量或数量来调整血小板抑制强度，以此平衡患者的血栓与出血风险。
升阶治疗：侧重降低血栓风险

升阶治疗适用于血栓或缺血性并发症风险高于出血风险的情况，核心是增强血小板抑制强度，具体方式有两种：
- 药物类型转换：这是主要升阶方式，即从抑制作用中等的氯吡格雷，换为抑制效果更强的替格瑞洛或普拉格雷。比如中国人群中 CYP2C19 功能缺失等位基因发生率达 58%，这类人群服用氯吡格雷会因药物活性降低增加不良心血管事件风险，适合转换药物；另外左主干支架植入、慢性完全性闭塞病变等高危 PCI 患者，或氯吡格雷治疗期间发生过支架内血栓的患者，也可换用替格瑞洛联合阿司匹林。
- 增加药物数量：也就是从单药抗血小板治疗升级为双联抗血小板治疗。对于中、高血栓风险且无高出血风险的慢性冠脉综合征患者，可在阿司匹林基础上添加 P2Y12 受体抑制剂；像既往有 PCI 史、心肌梗死或糖尿病的患者，双联方案在减少缺血事件上比单药更具优势。
降阶治疗：侧重降低出血风险

降阶治疗用于出血风险大于血栓风险的场景，需谨慎调整方案，且有明确的注意要点：
- 药物选择倾向：2023ESC ACS 指南明确，缩短双联抗血小板治疗疗程后，优先选用 P2Y12 受体抑制剂单药治疗，而非阿司匹林，这提升了 P2Y12 受体抑制剂的临床地位。
- 剂量调整限制：共识指出，急性冠脉综合征发生后第一年，关于降低 P2Y12 受体抑制剂剂量的降阶方案，其安全性和有效性数据不足，需更多研究验证。同时指南强调，急性冠脉综合征发病后前 30 天内，不建议降低抗血小板治疗强度。
- 替代用药情况：仅当替格瑞洛、普拉格雷存在禁忌或无法获取时，才可考虑用氯吡格雷作为替代，尤其针对高出血风险患者。
共识的核心价值

该共识的关键意义在于规范了抗血小板治疗调节相关的模糊术语，避免临床中术语混用导致的治疗偏差。它对升阶和降阶策略的具体适用场景、实施方式作出明确界定，为不同病情、不同风险层级的冠心病患者提供了标准化的治疗调整参考，帮助临床医生根据患者个体情况制定精准的抗血小板治疗方案，减少医疗决策的盲目性。