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2023 HRS/APHRS/AHRS指南：避免和减轻心力衰竭的心脏生理性起搏

作者：中华医学网发布时间：2025-11-18 08:17浏览：次

明确 CPP 的定义与范畴

指南将 CPP 重新定义为旨在恢复或保持心室收缩同步性的起搏方式，主要包含两大类型。一是心脏再同步化治疗（CRT，常用双心室起搏 BiVP），其治疗心衰的循证证据充足；二是传导系统起搏（CSP），具体涵盖希氏束起搏（HBP）和左束支区域起搏（LBBAP），虽多为观察性研究数据，但临床应用前景良好。
心动过缓患者的起搏方案建议

这类患者的起搏方式选择，核心取决于预期心室起搏比例和基础心脏功能。若患者预期心室起搏比例低且左室射血分数（LVEF）＞35%，优先选择传统右心室起搏（RVP）并尽量减少起搏比例；若预期起搏比例高，尤其是 LVEF 在 36%-50% 区间时，采用 CPP 有助于维持或提升 LVEF；对于 LVEF 正常但不确定是否会因 RVP 引发起搏诱导心肌病（PICM）的患者，可用 CPP 预防 PICM，且考虑到 HBP 导线相关并发症风险，可植入备用电极导线。
心力衰竭患者的 CPP 应用推荐

指南依据患者是否存在左束支传导阻滞（LBBB）、QRS 时限以及纽约心脏病协会（NYHA）分级等情况，细化了推荐方案：
- LBBB 且 QRS≥150ms：LVEF≤35%、NYHAⅡ - Ⅳ 级的患者，传统双心室起搏 CRT 为 1 类推荐；同时 CSP 可作为 CRT 的替代方案，且在无法实施 CRT 时，CSP 为 2a 类推荐。而 LVEF36%-50% 的此类患者，用 CRT 或 CSP 维持 LVEF 为 2b 类推荐。
- LBBB 且 QRS120 - 149ms：此类女性心衰患者接受 CRT 为 1 类推荐，因该群体从 CRT 中获益更显著，但暂不建议用 CSP 替代 CRT。
- 非 LBBB 情况：QRS≥150ms 的患者接受 CRT 为 2a 类推荐；QRS＜150ms 的患者，CPP 有效性未被证实，其中 QRS＜120ms 者不建议用双心室起搏 CRT。
心房颤动及特殊人群的补充建议

对于有 CRT 适应证的心房颤动患者，采用双心室起搏 CRT 可提升生活质量和左室功能，为 2a 类推荐，但 HBP 和 LBBAP 的有效性还需更多前瞻性研究验证。针对先天性心脏病患者，指南也提及需结合房室传导情况等选择 BiVP 或 CSP，但具体方案需个体化评估。
手术与随访的规范要求

手术方面，临床医生需与患者共同决策，充分告知不同起搏器械的利弊及风险。随访时，接受 CSP 的患者需确认传导系统是否夺获，12 导联心电图是植入术及随访的必要检查项目；术后 3 - 12 个月需用超声心动图监测左室逆重构情况，同时优化药物治疗与设备程控，以此降低心衰再住院率和死亡率。