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急性冠状动脉综合征患者院外长期随访管理共识

作者：中华医学网发布时间：2025-11-12 09:03浏览：次

出院前全面评估与准备
1. 多维度病情评估：采用 GRACE 评分预测出院后 6 个月死亡和心梗风险；评估 PCI 术后是否存在残余心肌缺血，若有持续心绞痛等症状需警惕；通过超声心动图评估心功能，结合 12 导联心电图监测心律失常，同时核查血脂、血压等 ASCVD 危险因素的控制情况，以此划分患者风险等级。
2. 个性化用药指导：抗血小板治疗方面，PCI 术后双联抗血小板治疗原则上维持 1 年，3 个月后依据缺血和出血风险调整疗程；调脂治疗以中等强度他汀类药物为基础，未达标者尽早联合依折麦布等药物，目标是将 LDL - C 降至 1.4mmol/L 以下且基线降幅超 50%；此外，无禁忌证者需长期服用 ACEI/ARB/ARNI 类药物与 β 受体阻滞剂，合并高血压、糖尿病等基础病的患者，还需搭配对应药物。
3. 建立随访档案：出院前向患者宣教生活方式调整要点、药物副作用及停药危害，强调随访重要性，同时为患者建立专属随访档案，为后续长期随访提供基础信息。
院外规范随访与危险因素管控
1. 明确随访频率：因 ACS 患者出院后 1 年为不良心血管事件高发的 “易损期”，共识推荐此阶段每 1 - 3 个月随访 1 次，其中 1、3、6、12 个月为必随访节点，1 年后可依据患者风险等级调整为每年至少 1 次随访。
2. 把控多因素控制目标：血压需控制在 140/90mmHg 以下；血糖方面糖化血红蛋白要低于 7%；同时要求患者严格戒烟，合理控制体重，搭配适度运动，形成健康饮食习惯，从多方面降低疾病复发风险。
合并症与症状的特殊管理
1. 合并症针对性处理：合并房颤且有抗凝指征的患者，需采用脑卒中预防剂量的口服抗凝药；合并射血分数下降型心力衰竭的患者，要尽早启用心衰治疗基础四联药物，保障合并症与原发病协同管控。
2. 症状监测与紧急干预：告知患者留意胸痛、胸闷等症状，一旦出现疑似病情复发的表现，需及时就医。对于服用抗心绞痛药物的患者，2 - 4 周后需重新评估药效，以便及时调整治疗方案。