心力衰竭常见病因及合并症的基层处理专家建议

心衰的心血管病因与合并症处理

• 心律失常
  • 心房颤动 / 心房扑动：如无禁忌，所有心衰合并房颤 / 心房扑动患者均应长期抗凝，首选新型口服抗凝药，中重度二尖瓣狭窄和（或）机械瓣膜置换者应选择华法林抗凝。心衰合并快速房颤 / 房扑时，心室率控制目标为 60-100 次 /min，首选 β 受体阻滞剂，控制不佳或禁忌 / 不耐受时可加用或使用地高辛等。房颤 / 房扑导致心衰急性加重，血流动力学不稳定时应紧急电复律；血流动力学稳定且排除心房血栓时可用胺碘酮药物复律。
  • 室性心律失常：积极纠正低钾血症、药物作用、酸碱平衡紊乱等可逆因素。首选 β 受体阻滞剂以减少射血分数降低的心衰患者猝死风险，胺碘酮可有效抑制室性心律失常。症状性或持续室性心动过速、心室颤动患者，推荐植入植入型心律转复除颤器。
  • 有症状的心动过缓和房室传导阻滞：心衰患者的起搏治疗适应证与其他心血管病患者相同。
• 冠心病：冠心病合并慢性心衰患者应进行冠心病二级预防。心衰合并心绞痛时首选 β 受体阻滞剂，控制不佳或不能耐受，窦性心律且心率≥70 次 /min 时，可加用伊伐布雷定，还可加用硝酸酯类药或曲美他嗪缓解心绞痛症状。经优化药物治疗仍有心绞痛，需行冠状动脉血运重建。
• 高血压：高血压合并心衰时，建议血压一般控制目标为 < 130/80mmHg。射血分数降低的心衰患者优先选择神经激素拮抗剂、β 受体阻滞剂和利尿剂，若未达标但无明显液体潴留，可联合使用氨氯地平或非洛地平。射血分数保留的心衰患者降压策略类似。难治性高血压可使用 α 受体拮抗剂，但冠心病和心衰患者慎用。
• 心脏瓣膜病：对于未能进行手术治疗的心脏瓣膜病患者，中重度主动脉狭窄患者应限制体力活动，注意扩管药和利尿剂引起的低血压；中重度主动脉反流患者慎用 β 受体阻滞剂；二尖瓣狭窄患者发生急性心衰时，避免使用减轻心脏后负荷的血管扩张剂。

心衰的非心血管病因与合并症处理

• 糖尿病：心衰合并糖尿病患者应加强血糖管理，首选二甲双胍，不耐受时可选用钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂等。
• 慢性阻塞性肺疾病：两者常相互影响，应积极治疗慢性阻塞性肺疾病，如使用支气管扩张剂等，同时注意心衰的治疗，避免使用可能加重气道痉挛的药物。
• 贫血：纠正贫血病因，可使用促红细胞生成素、铁剂等治疗，目标血红蛋白水平一般为 130g/L（男性）和 120g/L（女性）。
• 肾功能不全：评估肾功能，调整心衰治疗药物剂量，避免使用肾毒性药物。必要时可进行肾脏替代治疗